Úvod

V současné době si již žádný gynekolog nedovede představit léčbu předčasně nastoupivší děložní činnosti bez užití beta-mimetik. Vývoj tokolýzy ve druhé polovině tohoto století zaznamenal mnoho nových poznatků a užití řady lékových skupin - od spíše experimentálně používaného etanolu přes řadu sympatomimetik bez výrazněji určené receptorové afinity (adrenalin apod.) po preparáty užívané v současnosti. Ani podávání inhibitorů prostaglandinů nedošlo širšího uplatnění pro častěji se objevující uzávěr ductus arteriosus a omezenou dobu podávání (1). Dnes představují léky volby preparáty magnesia (MgSO₄ či Mg laktát), blokátory kalciového kanálu, beta2 mimetika a anxiolytika (sedativa). Postupně vyvíjená sympatomimetika s vysokou afinitou k beta2 receptorům minimalizují nežádoucí vedlejší účinky.

Vzhledem k lokalizaci beta2 receptorů jich užíváme při některých plicních onemocněních k bronchodilataci a k tokolýze. Jako tokolytikum je ve světě nejvíce užíván ritodrin a fenoterol. K těmto před časem přibyl na našem trhu terbutalin, do té doby užívaný internisty jako bronchodilatans.

Nasazení beta mimetik by měla předcházet důkladná rozvaha s pečlivým pátráním v osobní anamnéze pacientky (diabetes mellitus, thyreotoxikóza, poruchy rytmu či jiná závažná kardiální onemocnění). Rizikovou skupinu představují pacientky s horečnatým onemocněním, preeklampsií či vícečetné těhotenství, dále současné podávání některých léků, které potencují riziko možných nejzávažnějších komplikací terapie beta2 mimetiky - myokardiální ischemie, srdeční selhání a plicní edém kardiálního původu (popisován v literatuře až v 3 procentech, pouze ale v souvislosti s graviditou (1, 9, 10, 11, 3).

Užití beta2 mimetik k tokolýze lze rozdělit do dvou základních indikačních skupin. Tou první je zlepšení uteroplacentárního průtoku (děložní hypertonus, placentární insuficience, pozdní gestóza), tou druhou tlumení kontrakcí, a to i cílem naší studie (5).

Metodika

Soubor tvoří pacientky, které byly na našem oddělení hospitalizovány v období leden 1994 - červen 1996 s diagnózou partus praematurus imminens či incipiens (celkem 33 pacientek) a užívaly preparát Bricanyl. Cílem naší retrospektivní studie bylo zhodnocení terapeutického efektu (oddálení porodu při účinné tokolýze) a výskyt vedlejších účinků preparátu (změny srdeční frekvence, systolického a diastolického tlaku a subjektivní obtíže - nauzea, třes apod.). Domníváme se, že předem neplánované retrospektivní zhodnocení našich pacientek s touto terapií zajišťuje vysokou míru vyloučení subjektivního faktoru lékaře - na hodnocení výsledku (do studie nebyly zahrnuty ženy, které byly ihned z příjmové ambulance transferovány s parenterálně zahájenou tokolýzou do center při dg. defluctus liquoris amniotici praeterminalis). Jedná se tedy o pacientky, které byly přijaté k hospitalizaci , zahájena tokolýza Bricanylem a tato byla v trvání alespoň 24 hod. a tudíž bylo možno sledovat efekt medikace.

K zahájení tokolýzy beta-mimetiky saháme buď při značně pokročilém nálezu či po neúspěšné tokolýze magnesiem (buď samotným či v kombinaci s guajacuranem). Toko1-2 léky byly tudíž podávány ve 100 procentech žen léčených beta mimetiky. V uvedeném období se nevyskytla pacientka, u které by byla kontraindikace podání beta2 mimetika.

Užívali jsme terbutalin pod firemním názvem Bricanyl firmy Egis, kde 1 tbl obsahuje 2,5 mg terbutalin sulfátu či ampule 0,5 mg/1 ml. Terbutalin má díky své chemické struktuře a rozdílné metabolizaci od ostatních sympatomimetik /není metabolizován katechol-O-methyltransferázou a monoamnooxidázou) prolongovaný účinek. Toho lze s výhodou využít v terapeutickém schématu (terbutalin je metabolizován konjugací s kys. sírovou v játrech) (6, 7, 8). Vedlejší účinky byly minimalizovány ordinováním Ca-blokátorů, anxiolytik či antiemetik.

Výsledky

V průběhu terapie došlo u pacientek k mírnému zvýšení srdeční frekvence s maximem na začátku terapie a následným pomalým poklesem po 24 hodinách, změnu systolického tlaku jsme prakticky nepozorovali, zvýšení diastolického tlaku bylo mírné a nebylo statisticky významné (ve shodě s literárními údaji o vedlejších účincích mimetik 6, 8). Současné mírné obtíže charakteru neklidu, nervozity, jež byly u 7 pacientek, byly bez problému zmírněny či odstraněny přechodným zvýšením dávkování guajacuranu, u 2 pacientek byla nauzea zvládnuta podáním Torecanu supp., vomitus jsme nezaznamenali (oba tyto příznaky bývají udávány do souvislostí s metabolickými změnami v organismu - glykogenolýza a lipolýza dep. tuku s následnou mírnou ketoacidózou 3, 6, 7). Palpitace udávalo 10 pacientek a tyto byly řešeny podáváním verapamilu + guajacuranu. Všechny pacientky dále terapii tolerovaly a nebyl tedy důvod k předčasnému snížení či vysazení preparátu.

Za úspěch považujeme časový odstup mezi průměrnou dobou nasazení beta mimetika - 29,3 týden gravidity a průměrnou dobou porodu těchto pacientek - 37,7 týden gravidity. Doba mezi nasazením tokolýzy a nakonec nutným transferem in utero byla od 1 dne do 5 týdnů (v prům. 2 týdny tokolýzy). Celkem jsme nakonec realizovali 9 x transport in utero, z nich následně 7 žen předčasně porodilo v centru - 6 po předčasném odtoku plodové vody mezi 32. –35. týdnem gravidity (2 x gemini). Těchto celkem 7 předčasných porodů představuje 21,2 procenta porodů žen z žen, u kterých byla zahájena tokolýza Bricanylem, ale především 100 procent všech předčasných porodů našich pacientek, a tyto byly realizovány ve 2 perinatologických centrech.

Jelikož se stále držíme jako kritéria pro předčasné porody hranice 38. týdne a naším cílem zůstává minimalizovat porody nezralých novorozenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností v podmínkách malé porodnice, vysazujeme tokolýzu až na této hranici. Při neúspěšné tokolýze je snaha realizovat transfer in utero, což se nám v uvedeném období podařilo.

Tab. 1 Charakteristika souboru

Počet pacientek 33

Věk 18-41 let prům. 24,3 let

Hmotnost 53-97 kg prům. 68,0 kg

(v době zahájení léčby)

Těhotenství -1 četné 28

2 četné 5

Parita - 1 - 21

2 - 5

3 - 5

více - 2

Tab. 2 Průběh a výsledky terapie

Týden gravidity při zahájení th. Bricanylem 20-36 prům. 29,3

Délka užívání v týdnech 0-13 prům. 3,9

Současné užívání Ca-blokátorů (Veraspamil) 37,5 proc.

Současné užívání magnézia a guajacuranu 100 proc.

Prům. denní dávka 3,5 tbl-(8,75 mg)

TK + puls před zahájením th. průměr: 116/61 75/min.

za 24 hod. od 1. podání: 119/74 92/min.

za 48 hod. od 1. podání: 120/76 86/min.

Týden porodu pacientky 28.-41. prům. 37,7

Váha plodu 990-4150 gr. prům. 2812 gramů

Míra plodu 35-53 cm prům. 49,44 cm

Závěr

Cílem naší práce bylo se podělit o zkušenosti s užíváním preparátu Bricanyl (především v perorální formě). Preparát považujeme za jeden z léků volby při předčasně zahájené děložní činnosti, pokud není tokolýza magnéziem dostatečná. Navíc možnost přechodu kdykoliv na parenterální podání je s výhodou (což využíváme někdy při zahájení terapie, jakož i při transportu in utero). Další výhodu představuje prolongovaný účinek tablet a tedy možnost volit i větší časové odstupy mezi jednotlivými dávkami, než např. u fenoterolu. Výsledky naší studie potvrzují výborný efekt Bricanylu na předčasnou činnost děložní a průměrný týden gestace pacientek při porodu s touto terapií (37,7) nás vede k pokračování v užívání preparátu, který je navíc ženami takto dobře tolerován.

Literatura

1. Hetenyi, G., Csáki G.: Tokolýza v porodníctve, zvláštne zameranie na použitie Bricanylu (Budapešť 1995) 2. Adamcová, M., Kokštein, Z., Vosečková, A.: Vliv tokolityk na kardiovaskulární systém matky, plodu a novorozence. Čs. Gynek., 58, 1993, s. 306-309 3. Benedetti, T.: Maternal complications of parenteral beta-sympathomimetic therapy for premature labour. Amer. J. Obstet. Gynec., 145, 1983, s. 1-6 4. Adamcová, M., Kokštein, Z., Palička, V., Podholová, M., Košťál, M.: Hladiny troponinu T v pupečníkové krvi po tokolýze Bricanylem. Čs. Gynek. 4, 1996, s. 210-213 5. Martius G.: Učebnice porodnictví. 1988, Stuttgart, s. 443-460 6. Adamcová, M., Kokštein, Z., Podholová, M., Košťál, M.: Tokolýza bricanylem a její vedlejší účinky. Gynekolog, 1995, č. 2, s. 51-53

7. Ingermarson, I.: Effect of terbutaline on premature labour. Am. J. Obstet. Gynec. 125, 1976, s. 520-527 8. Weidinger, H., Wiest, W.: Effect of prolonged inhibition of labour pains with Th 1165a and Isoptin on the heart, circulation, organ - and the metabolic parameters of the mother. Z. Geburtshilfe Perinatol. 178, 1974, s. 238-241 9. Kudela, M., Větr M.: Rizika léčby beta- mimetiky v porodnictví. Gynekolog 1993, č. 3, s. 66 10. Hatjis C.G., Swain M.: Systemic tocolysis for premature labour is associated with an increased incidence of pulmonary edema in the presence of maternal infection. Am. J. Obstet. Gynecol. 159, 1988, s. 723-725 11. Větr, M., Kudela, M.: Beta mimetika a kortikoidy v léčbě předčasného porodu. Sborník XXXII. Moravskoslezského dne, 1992, s. 41-46

MUDr. Harald Čadílek, gyn.- por. odd., Purkyňova 652, Nemocnice Litomyšl.