Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

Hodnocení zdravotního stavu v klinické praxi

Evaluating Health Outcomes in a Clinic Enviroment

Burnhill, M.S.

Vice-President, Medical Affairs, Planned Parenthood, New York

Summary

The occurence of a thrombotic event in a women using a combination estrogen- progestin OC does not imply causation. There are many factors other than the use of Ocs that may lead to vascular thrombosis in women of reproductive age.

The data from this study suggest that there may be differences in the rate of thromboembolic events between the different types of progestins and these differences cannot be due to the estrogenic component.

It is increasingly apparent that the absolute risk of serious cardiovascular events associated with the use of Ocs is extremely low and that the use of OCs today is extraordinarily safe (tš).

ÚVOD

Jak lze měřit ovlivnění zdravotního stavu v klinické praxi? Potřebná data se získávají vesměs obtížně a draze. Stále musíme dbát na přínos ("výtěžek") těchto měření pro zlepšení zdravotního stavu nebo kvality života.

V článku nastíním techniky užívané k těmto účelům Společností pro plánované rodičovství ve Spojených státech (Planned Parenthood Federation of America, PPFA). Společnost zahrnuje 150 poboček rozmístěných po celém území Spojených států a provozujících více než 900 poraden. Tyto poradny poskytují služby skoro dvěma miliónům žen ročně, což představuje více než 4 milióny návštěv. Hlavní náplní návštěv je kompletní antikoncepční servis. Kromě toho mohou poradny plánovaného rodičovství poskytovat následující služby:

- diagnostika a léčba nemocí přenášených pohlavním stykem

- preventivní prohlídky

- prenatální péče

- mužská a ženská sterilizace

- umělé přerušení těhotenství

- vyšetřování a léčba neplodných párů

- primární péče

- rozsáhlejší gynekologická vyšetření.

Od každého pracoviště požadujeme vyhodnocování poskytované péče a jejího objemu. Rovněž požadujeme demografický rozbor klientely. Tato data tvoří potom společného jmenovatele pro další shromažďované údaje.

Pro monitorování zdravotního stavu je stěžejní hlášení nežádoucích účinků na tzv. risk management divize sídlící v národních ústředích. Všechny nežádoucí účinky, které se u pacientky vyskytly, se zapisují do formuláře, který obsahuje demografické údaje, typ a okolnosti vzniku nežádoucího účinku. Jestliže se jedná o závažnou událost, jako např. srdeční infarkt u pacientky s hormonální antikoncepcí, perforaci dělohy při umělém přerušení těhotenství nebo pozdní diagnózu rakoviny prsu, je vyžadováno podstatně více informací. Všechny údaje jsou ukládány do počítače a měsíčně vyhodnocovány.

Všichni lékaři v poradnách plánovaného rodičovství postupují v souladu se standardy vypracovanými ústředím ve spolupráci s poradním výborem uznávaných expertů v oblasti kontracepce a reprodukční medicíny. PPFA rovněž podporuje medicínský výzkum, jehož výsledky pak zapracovává do svých lékařských standardů. Při nárůstu incidence nežádoucích účinků lze na základě evidovaných případů vyhodnotit, jedná-li se o chybně zpracované standardy, jejich nedodržení, případně o chybu metody nebo postupu samotného.

POPISNÁ STUDIE KOMPLIKACÍ ORÁLNÍCH KONTRACEPTIV

V říjnu 1995 se vyskytla příležitost použít naši databázi ke klinickému zhodnocení dvou novějších orálních kontraceptiv (OC) obsahujících desogestrel nebo norgestimát. British Committe on the Safety of Medicines totiž po několikadenních konzultacích s farmaceutickými společnostmi a s British Medicines Control Agency vydala ve středu 18. října tzv. "Dear Doctor" dopis a následující den i tiskovou zprávu. Příčinou byla doposud nepublikovaná studie WHO, která srovnávala vliv tří hlavních typů kombinovaných orálních kontraceptiv na výskyt trombembolické nemoci. Další dvě v té době též nepublikované studie se zabývaly stejným problémem. Dopis doporučoval nadále nepředepisovat orální kontraceptiva obsahující gestoden nebo desogestrel a přejít na jiný typ OC u současných uživatelek těchto preparátů.

Po této události se objevilo v tisku velké množství nadnesených zpráv, které poděsily a zmátly jak lékaře ve Velké Británii, tak uživatelky těchto preparátů. O dva týdny později evropská obdoba Amerického úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration - FDA), Committee for Proprietary Medical Products, na základě téhož materiálu nedoporučila žádná bezprostřední opatření a naopak doporučila další studie k ověření získaných výsledků. Následující týden německá obdoba FDA (German Federal Institute for Drugs and Medical Devices) vydala doporučení nepředepisovat nově orální kontraceptiva obsahující desogestrel nebo gestoden. Toto opatření limitovala na období od prosince 1995 do června 1996, tj. do té doby, než budou kompletně zhodnoceny výsledky uvedených tří studií.

Ve Spojených státech bezmála všechny profesionální organizace zaujaly stanovisko, že na základě dosud nepublikovaných studií nejsou nezbytná žádná bezprostřední opatření a je nutno vyčkat výsledků studií dalších. Teprve 16. prosince 1995 byly v Lancetu uveřejněny čtyři studie o výskytu tromboembolických komplikací v souvislosti s užívám orálních kontraceptiv obsahujících levonorgestrel, gestoden nebo desogestrel (1-4). Tím se staly výsledky těchto studií přístupné dalším hodnocením. Publikované studie prokazovaly přibližně dvojnásobné relativní riziko žilní trombózy u uživatelek kontraceptiv s desogestrelem nebo gestodenem v porovnání s uživatelkami kontraceptiv s levonorgestrelem. Další dvě studie tzv. Transnational Group (5,6) byly publikovány v lednu 1996 a srovnávaly tytéž progestiny. Udávaly podobné, i když mírně nižší riziko žilní trombózy a zároveň snížené riziko fatálně probíhajícího infarktu myokardu. To podnítilo PPFA k pokusu o vytvoření přesnější představy o závažných tromboembolických komplikacích u uživatelek OC ve Spojených státech.

Pro PPFA je zásadní vyhodnotit pokud možno co nejrychleji každý nový výzkum týkající se bezpečnosti užívání orálních kontraceptiv. Ověřujeme jeho vědeckou platnost a zavádíme jeho výsledky do praxe. Závěry jsou tlumočeny jak našim klientkám, tak i široké veřejnosti. Na základě toho jsou pacientky schopny učinit kvalifikované rozhodnutí při volbě vlastní metody antikoncepce. Výskyt neúplných a nepřiměřených zpráv v tisku, které zjednodušují a nadsazují výsledky výzkumu, může vést v konečném důsledku k ráznému odmítnutí užívané metody. Tyto panické reakce mohou pak ženu vystavit mnohem vyššímu riziku než pokračování v užívání dané kontracepce. V případě orálních kontraceptiv vede vysazení k prudkému nárůstu nechtěných těhotenství a/nebo k poruchám menstruačního cyklu. Abychom zjistili rizika tromboembolických komplikací, zahájili jsme retrospektivní popisnou studii u velké skupiny žen užívajících OC. Navíc jsme srovnávali velikost rizika u jednotlivých typů progestinů užívaných v kombinované kontracepci. Ženy zařazené do studie byly klientkami poraden plánovaného rodičovství v období od 1. ledna 1993 do 31. prosince 1995. Data použitá v této analýze pocházejí z: 1. demografických a jiných údajů hlášených národní centrále PPFA jednotlivými pobočkami, 2. zjištěných případů tromboembolických příhod v jednotlivých poradnách a z nežádoucích účinků hlášených ústředí a 3. z údajů o prodaném množství jednotlivých typů preparátů (tab. 1).

POUŽITÁ DATA

První databáze čerpá z informací o počtu a charakteristice klientek jednotlivých poboček PPFA. Tato zpráva je sestavována a podávána každoročně. Zahrnuje údaje ze všech poraden a obsahuje počty ošetřených pacientek, typy poskytnutých služeb, poměr nově příchozích a stálých klientek, věk a ostatní demografické informace (obr. 1-4). Jedná se každoročně o 1,9 miliónu žen. Z tohoto počtu je 66% (1,2 miliónu) uživatelkami OC. Devadesát procent z nich je ve věku do 29 let, 6,9% ve věku 30 - 34 let, a 3% ve věku nad 35 let.

Druhá databáze pochází z údajů získaných od risk management divize PPFA. Všechny nežádoucí účinky musí být hlášeny národnímu centru. Některé pacientky mohou vyhledat po návštěvě poradny plánovaného rodičovství ještě další lékařskou péči a tím uniknout sledování. Obecně je však tendence spíše k častějšímu hlášení závažných nežádoucích účinků než k jejich podceňování. Bez podrobné studie však nelze zcela přesně určit rozsah zbytečně referovaných či naopak nezachycených případů. Všechny evidované nežádoucí účinky jsou zanášeny do databáze, která je pravidelně obnovována a vyhodnocována. Tento způsob umožňuje nejen včas upozorňovat na potenciální nebezpečnost dané kontracepční metody, ale také upravovat doporučené standardy PPFA.

Trombotické komplikace u uživatelek OC zahrnovaly: hlubokou žilní trombózu (HŽT), trombózu vény centralis retinae, plicní embolii (PE), infarkt myokardu (MI), cévní mozkovou příhodu (CMP) - včetně tranzitorní ischemické ataky (TIA) a smrt. Všechny závažné tromboembolické příhody z období leden 93 - prosinec 95 byly zpracovány risk management divizí PPFA (tab. 2). Všechny pobočky byly pečlivě prověřeny, aby se odhalily i pozdě hlášené případy.

K vyhodnocení jsme použili pouze záznamy těch uživatelek OC, u kterých došlo k trombembolické komplikaci. Zaznamenávali jsme typ progestinu, datum události a její následky. Znali jsme věk pacientky, kouření, hmotnost. Ostatní rizikové faktory, jako např. užívání kokainu, nebyly známy úplně u všech sledovaných pacientek.

Třetí databázi, která podává informaci o množství a typu užívaných preparátů, jsme získali od farmaceutických firem (tab. 1). Z přehledu je jasné, že OC předepisovaná v poradnách PPFA pocházejí v 99,6% od dvou výrobců. Každý vypracoval roční přehled prodaných množství jednotlivých preparátů. Počet předepsaných zbývajících typů preparátů od dalších výrobců byl získán z poraden plánovaného rodičovství.

Odhad počtu uživatelek orálních kontraceptiv

Počet uživatelek OC na rok byl odhadnut podle počtu cyklů, o kterých dodaly údaje poradny PPFA. Od 1.ledna 1993 do 31. prosince 1995 zakoupily pobočky PPFA pro své klientky množství preparátů, které představovalo 29 446 000 cyklů. Průměrně se prodalo všem klientkám, tj. novým i dlouhodobým uživatelkám, stejně jako těm, které užívaly OC celý rok nebo dobu kratší, množství kontraceptiv, které představovalo 8,3 cyklu/rok. Abychom získali počet uživatelek/rok, vydělili jsme množství prodaných preparátů třinácti (13 cyklů představuje 1 rok) a získali jsme počet 2 265 087 žen/rok v období 1993 - 1995. Počet nových a dlouhodobých uživatelek by se dal zjistit, avšak délka jejich užívání už nikoliv. Průměr 8,3 cyklu zahrnuje všechny ženy, tj. nové uživatelky, ženy, které přerušily, které se odstěhovaly, i ty, které začaly navštěvovat jinou poradnu.

Množství prodaných preparátů jsme rozdělili podle typu užitého progestinu. Tabulka 1 znázorňuje odhadnutý počet uživatelek a procentuální podíl podle typu progestinu. Všechny preparáty zavzaté do rozvahy obsahovaly 35 mcg a méně ethinylestradiolu. Byly předepisovány i preparáty s 50 mcg ethinylestradiolu, s norethynodrelem a čistě gestagenní preparáty. Jejich celkový objem však nepřesáhl 0,4% z celkového množství prodaných orálních kontraceptiv v tomto období.

VÝSLEDKY

Celkem se za sledované období vyskytlo u uživatelek OC 70 případů hlášených tromboembolických komplikací. Jak je vidět z tabulky 2, zaznamenali jsme 25 hlubokých žilních trombóz, 20 plicních embolií, 3 srdeční infarkty a 22 cévních mozkových příhod. Pět z nich skončilo smrtelně (ve všech případech se jednalo o plicní embolie).

Tabulka 3 znázorňuje výskyt jednotlivých komplikací podle typu progestinu (řazeno abecedně). Celkově připadla jedna komplikace na 33 333 žen/rok. Nejčastěji jsme zaznamenali hlubokou žilní trombózu (1 na 90 603 žen/rok), následovala cévní mozková příhoda (1/103 000 žen/rok), plicní embolie (1/113 254 žen/rok), úmrtí (1/453 017 žen/rok) a konečně infarkt myokardu (1/755 029 žen/rok). Jak o tom budeme mluvit dále, představují tato čísla vůbec nejnižší kdy referovaný počet kardiovaskulárních komplikací u velkého souboru uživatelek OC.

DISKUZE

Limity studie

Systém zpracování dat užitý PPFA má samozřejmě jak svá pozitiva, tak i limitace. Tzv. souhrnná zpráva CL-7 (7) obsahuje kompletní údaje o velkém počtu žen, kterým byl poskytnut kontracepční servis. Tento systém však nepředstavuje informace o jednotlivých klientech, ze kterých by šly odvodit skutečné roční počty uživatelek jednotlivých druhů preparátů. Jde o souhrnný systém sbírání dat, který nám neumožňuje provést multivariační analýzu k odhalení dalších možných rizikových faktorů tromboembolismu. V naší studii bylo množství preparátů prodaných poradnám PPFA použito jako náhradní zdroj ke zjištění počtu žen vystavených riziku. Prodaná množství jsou známa přesně. Předpokládáme, že nedochází k vytváření zásob orálních kontraceptiv v pobočkách vzhledem k problémům se skladováním a výši výdajů s tím spojených.

Dalším omezením studie je systém hlášení nežádoucích účinků. Existuje samozřejmě možnost, že některé tromboembolické komplikace nebyly zaevidovány. Systém hlášení nežádoucích účinků pro monitorování bezpečnosti léčiv je dobře zaveden. Farmaceutické společnosti mají své vlastní seznamy nežádoucích účinků. FDA si tyto informace pravidelně žádá od lékařů a totéž požaduje od farmaceutických společností. Jak farmaceutické firmy, tak FDA potřebují k této činnosti dobrou spolupráci s klinickými pracovníky, záleží však samozřejmě na jejich ochotě.

Tato studie může být užitečná, protože zahrnuje velké množství informací o kardiovaskulárních účincích orálních kontraceptiv v široké populaci na celém území Spojených států. Za posledních 5 let byla v poradnách plánovaného rodičovství předepsána orální kontraceptiva každým rokem přibližně 1,2 miliónu žen. Vzhledem ke geografickým podmínkám můžeme říci, že tyto ženy si byly podobné ve smyslu způsobilosti k užívání podle ustanovených standardů PPFA.

Dalším důležitým prvkem je prakticky identická dávka ethinylestradiolu (EE) v předepisovaných preparátech, tj. 30 – 35 µg. Studie nezahrnuje kontraceptiva obsahující 20 nebo 50 µg EE. Rozdíly ve výskytu kardiovaskulárních komplikací musí být tím pádem ovlivněny jiným faktorem než dávkou estrogenů.

Důležitým faktem je také to, že kontraceptiva obsahující norgestimát a desogestrel byla uvedena na trh v rozmezí pouze několika měsíců. Ve standardech PPFA se nezměnila kritéria výběru pro uživatelky těchto kontraceptiv. Lze předpokládat, že tyto nové preparáty byly předepisovány podobným skupinám žen se stejným zastoupením nových uživatelek a žen, které mohou mít některé relativní kontraindikace k jejich užití. Z toho vyplývá, že ani doba uvedení na trh, ani chyba výběru rizikovějších žen zde nehrají roli. Navíc velikost vzorku (475 000 a 201 000 žen/rok užívajících norgestimát, respektive desogestrel) je dostatečná k odhalení významných rozdílů v riziku komplikací.

Ochranný vliv kontraceptiv na výskyt infarktu myokardu nelze v této studii hodnotit. Byly zaznamenány pouze tři případy, z nichž ani jeden nebyl smrtelný.

Předmětem zájmu je, zda na základě těchto dat lze u uživatelek některého z preparátů prokázat častější progresi hluboké žilní trombózy směrem k plicní embolii. Pokud ano, pak zda toto další přídatné riziko je natolik velké, aby oprávnilo změnu v preskripční politice orální kontracepce (viz závěr).

Relevantnost studie

Tato studie založená na datech PPFA pokrývající období od 1. ledna 1993 do konce prosince 1995 je hodna pozornosti z několika důvodů. Za prvé rozsáhlé klinické studie o trombotických komplikacích spojených s užíváním aktuálně předepisovaných kontraceptiv chybějí. Je to z velké části zapříčiněno nedostatkem finančních zdrojů. Při současném malém počtu komplikací u uživatelek OC je sledování dostatečně velkého počtu žen po dostatečně dlouhou dobu příliš nákladné.

Za druhé bylo pro PPFA důležité ověřit na vlastních datech klinický význam nedávno publikovaných výsledků (1-6). Kdyby rozsáhlé popisné studie o tromboembolických komplikacích spojených s užíváním OC prokázaly vzestup absolutního rizika těchto komplikací, mohlo by to vést k mnoha případům vysazení kontraceptiva a dále až k vzestupu počtu nežádoucích těhotenství po přechodu na méně spolehlivou nebo dokonce žádnou metodu kontracepce. Dříve publikované zprávy o nepříznivých účincích některých metod vedly dokonce k požadavkům klientů na odškodnění a nakonec ke stažení vysoce účinné a bezpečné formy kontracepce z trhu. Citlivost uživatelek kontracepce i lékařů na nepříznivé zprávy v médiích lze ilustrovat na rychlých poklesech v užívání kontracepce po dvou široce publikovaných zprávách: 1. zpráva o výskytu karcinomu prsu v několika malých specifikovaných skupinách žen po dlouhodobém užívání OC a 2. zpráva (a soudní procesy s tím spojené) o relativně nezávažných problémech spojených s užíváním levonorgestrelových implantátů v USA.

Tato studie dokládá klinikům bezpečnost orálních kontraceptiv. Během tříletého intervalu byl zaznamenán pouze malý počet závažných trombotických komplikací. Je obtížné přesně hodnotit statistickou významnost těchto čísel vzhledem k širokým intervalům spolehlivosti. V každém případě se aspoň z pohledu klinika jeví rozdíl v relativním riziku trombotických komplikací u uživatelek kontraceptiv s norgestimátem ve srovnání s desogestrelem. Tento rozdíl vystupuje do popředí u výskytu plicní embolie. Všech pět zaznamenaných smrtelných případů (viz tab. 2) bylo spojeno s PE. Z toho byly dva, dva a jeden případ u uživatelek kontraceptiv s desogesterelem, norethisteronem a respektive norgestrelem. Vzhledem k nižšímu předpokládanému počtu žen/rok užívajících desogestrel tvoří tyto dva smrtelné případy vyšší odds ratio (odds ratio je prakticky identické s relativním rizikem - pozn. překl.) u uživatelek kontraceptiv s desogestrelem. Oba smrtelné případy byly nekuřačky mladší 25 let, které ovšem měly body mass index nad hranicí optima. U obou žen nastala smrt krátce po prvních příznacích bez časové možnosti pro účinnou antikoagulační léčbu. V celém souboru nebyl zaznamenán žádný smrtelný případ MI nebo CMP.

ZÁVĚR

Z analýzy dat PPFA a z literárního přehledu vyplývá několik závažnějších závěrů.

Příčinnost. Trombotická komplikace u uživatelky kombinované estrogen-gestagenní kontracepce ještě neznamená příčinný vztah této komplikace k dané kontracepci. Je mnoho dalších faktorů, které mohou vést k žilní trombóze u ženy v reprodukčním věku.

Srovnání progestinů. Výsledky této studie naznačují rozdíly v tromboembolických komplikacích u uživatelek kontraceptiv s různými progestiny. Tyto rozdíly byly popsány i v jiných studiích a nemohou být vysvětleny estrogenní složkou preparátu. Studie publikované v Lancetu (1-4) nezahrnují údaje o kontraceptivech obsahujících norethisteron, která jsou v USA nejčastěji předepisována.

Data PPFA také naznačují častější výskyt PE u uživatelek desogestrelu (od relativního rizika 1,89 ve srovnání s levonorgestrelem po 3,74 a 11,78 ve srovnání s norethisteronem, respektive norgetimátem). Poslední dva rozdíly jsou statisticky významné. Jak již ale bylo řečeno, absolutní riziko plicní embolie je velmi malé. Relativní riziko úmrtí na trombotickou komplikaci je pro uživatelky desogestrelu 5,23 krát vyšší v porovnání s uživatelkami norethisteronu a 5,3 krát vyšší v provnání s uživatelkami levonorgestrelu. Statistické srovnání s uživatelkami norgestimátu není možné, protože v této skupině nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. Nižší incidence žilní trombózy ve skupině uživatelek desogestrelu byla zřejmě zapříčiněna rychlejší progresí trombózy do plicní embolie.

Srovnání komplikací u uživatelek kontraceptiv s norethisteronem a levonorgestrelem ukazuje podobné riziko trombotických příhod u obou kontraceptiv. Pravděpodobně nejpřekvapivějším výsledkem je absence závažných trombotických komplikací ve skupině 474 959 žen/rok užívajících kontraceptiva s norgestimátem. Z devíti komplikací v této skupině bylo sedm žen s hlubokou žilní trombózou, která byla léčena bez větších obtíží.

Obecné riziko kardiovaskulárních komplikací. Stále více je zřejmé, že absolutní riziko závažných kardiovaskulárních komplikací u uživatelek OC je extrémně nízké. Riziko úmrtí vyplývající z dat PPFA je jenom zlomkem rizika úmrtí uváděného v příbalovém letáku (8). Stejně tak riziko trombotických komplikací je podstatně nižší, než riziko uváděné jinými autory (9-14).

Je důležité zdůraznit, že užívání orálních kontraceptiv je dnes mimořádně bezpečné. Užívání méně spolehlivé metody kontracepce častěji ústí v nechtěné těhotenství; užívání OC je v každém případě bezpečnější než těhotenství.

Doporučení pro preskripční politiku. Jaká by tedy měla být preskripční politika ve světle malého zvýšení absolutního rizika u uživatelek kontraceptiv s desogestrelem? Běžný lékař se nemusí za svůj život se závažnou trombotickou komplikací setkat. Na druhé straně, pro velké poskytovatele zdravotní péče jako je PPFA mají tyto malé rozdíly v rizicích vážné následky. PPFA zareagovala poté, co jedna z farmaceutických firem distribuujících v USA desogestrel změnila informaci provázející preparát. PPFA informovala všechny své pobočky o této změně a o důvodech k ní vedoucích. Pobočkám byla zároveň zaslána informace pro uživatelky desogestrelu o mírně zvýšeném riziku žilního tromboembolismu. Těmto uživatelkám byla nabídnuta možnost pokračovat v užívání dosavadního kontraceptiva nebo mohly přejít na jiný preparát. Navíc PPFA kontaktovala členy National Medical Committee (NMC) a ředitele svých poboček. Všichni byli dotázáni, jaké by měly být vyvozeny důsledky (pokud vůbec nějaké). Většina členů NMC a všichni ředitelé poboček kromě jednoho odpověděli, že ačkoliv absolutní riziko spojené s užíváním OC s desogestrelem je minimální, nevidí jasný důvod, proč předepisovat desogestrel jako kontraceptivum první volby, když jsou k dispozici jiné preparáty. Zároveň doporučili, aby PPFA kontinuálně aktualizovala své postoje podle dalších nových informací.

Tyto závěry byly podobné těm, které přijal International Medical Advisory Panel of the International Planned Parenthood Federation 11. - 13. října 1995 (15). Jeho doporučení znělo: "Orální kontraceptiva s obsahem desogestrelu nebo gestodenu by neměla být upřednostňována před ostatními, protože v klinické praxi nebyly prokázány jejich výhody". Německo a Velká Británie vydaly více restriktivní doporučení, ve většině ale ostatní národní zdravotnické organizace nedoporučily žádná omezující opatření. V červenci 1996 vydala Medicine Adverse Reaction Committee na Novém Zélandě preskripční doporučení (16), ve kterém dospěla k podobným závěrům jako IPPF, avšak uvedla specifické indikace, ve kterých by měla být orální kontraceptiva s desogestrelem nebo gestodenem upřednostněna. Nejdůležitější závěr, ke kterému tato popisná studie dospěla, je zjištění extrémně nízkého rizika venózních nebo arteriálních trombotických komplikací. Například nezaznamenali jsme žádné úmrtí v souvislosti se srdečním infarktem nebo cévní mozkovou příhodou.

Uvedený způsob použití popisných dat, získaných z povinných hlášení nežádoucích účinků, může pomoci poskytovatelům zdravotní péče při rozhodování v klinické praxi. Zároveň ukazuje, jak relativně ne příliš nákladný systém lze použít. Hlavní sdělení, které bude zahrnovat popis našich metod, získané výsledky a zhodnocení jejich významu, se zatím ještě chystá (17).

Překlad:Vladimíra Siegelová 2. gyn. por. klinika FP, Obilní trh 11,Brno 656 77

Tabulka 1. Počet žen/rok užívajících orální kontraceptiva podle typu progestinu, 1993 - 1995.

Progestin Odhad počtu žen/rok užívajících OC %

Desogestrel 201,560 8.9

Norethindrone 1.054,701 46,6

Norgestimate 474,959 21,0

Norgestrel 533,867 23,6

Celkem 2,265,087 100,0

Obr. 1. Zastoupení kontracepčních metod u klientek poraden plánovaného rodičovství, 1985 - 1994 (vyjma neuživatelek).

svisle rok

vodorovně %

orální kontraceptiva

volně prodejná bariérová kontracepce

jiné metody

Obr. 2. Uživatelky kontracepce, 1983 - 1994.

svisle milióny

vodorovně rok

Nové pacientky

Dlouhodobé uživatelky

Obr. 3. Věkové rozložení žen, 1990 - 1994.

svisle procentuální zastoupení

Obr. 4.Uživatelky kontracepce podle rasové/etnické příslušnosti.

svisle %

vodorovně

bělošky

černošky

hispánky

ostatní

Tabulka 2. Nahlášené případy kardiovaskulárních komplikací u uživatelek OC podle typu progestinu, 1/1993 - 12/1995.

trombotické komplikace

Progestin Celkem HŽT PE MI CMP Smrtelné

Desogestrel

Norethindrone

Norgestimate

Norgestrel

Celkem

Zkratky viz text.

Tabulka 3. Trombotické komplikace na 100 000 žen/rok podle typu progestinu.