Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

Unasyn při léčbě febrilních pooperačních komplikací

Unasyn  in the treatment of febrile postsurgery complications

Fučíková Z., Jedličková A., Živný J.

II. gynekologicko porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Živný, Drsc., Antibiotické středisko v ÚLM 1. LF UK a VFN Praha

Summary

Antibacterial effect of ampicilin and sulbactam (Unasyn) was investigated in 35 women with febrile postsurgery complications (33 abdominal hysterectomy, 2 vaginal hysterectomy). Unasyn was found as highly efficient drug even in minimal doses.

The effect of parenteral and per oral  use of the drug was proved as equal. No side effects were observed. In case of early complications, abscesses and infected haematomas bacterial cultivation is recommended to avoid possible bacterial resistance. As a most frequent cause of infection after gynaecological surgery Escherichia Coli was found followed by Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae.

Úvod

Produkce beta laktamáz, a s tím související rezistence mikroorganismů na různá antibiotika, představuje stále větší problém.

Antibiotikem první volby při antiinfekční terapii gynekologických pacientek je Unasyn. Jedná se o preparát obsahující u forem parenterálních sulbactam a ampicilin, u forem perorálních sulbactam a ester ampicilinu-sultamicilin. Obě složky působí na úrovni buněk. Sulbactam tvoří stabilní komplex s enzymem beta laktamázou, čímž ho ireversibilně neutralizuje. Ampicilin tak může vyvíjet baktericidní účinek proti citlivým mikroorganismům inhibicí biosyntézy mukopeptidů v buněčné stěně. Vynikající vstřebávání Unasynu vede k vysoké biologické dostupnosti nejen u forem parenterálních, ale i perorálních.

Výsledky srovnávacích studií prováděných v Evropě a v USA potvrdily vysokou klinickou úspěšnost zahrnující i infekce vyvolané patogeny jinak rezistentními vůči ampicilinu. U gynekologických infekcí jde o účinnost asi 90 %. (1,2).

Na II. gynekologicko-porodnické klinice I. LF UK a VFN v Praze jsme v období od října 94 do června 95 kontrolovali efekt terapie Unasynem firmy Pfizer u pooperačních stavů komplikovaných infekcí a febriliemi.

Soubor

Unasynem bylo celkem léčeno 35 žen, u kterých došlo v pooperačním období ke vzestupu teplot. V naprosté většině případů se jednalo o pacientky po abdominální hysterectomii (33), ve dvou případech po hysterectomii vaginální. Menší operační výkony do souboru zahrnuty nebyly.

Nejčastější diagnózou, pro kterou byly pacientky operovány, byl uterus myomatosus (28), dále atypie endometria (2), adnextumor (2), descensus uteri (2) a recidivující menometrorrhagie (1). U tří pacientek byla provedena také appendektomie.

Průměrný věk operantek byl 47,9 roku, průměrná váha 75,5 kg. Ne vždy se jednalo o pacientky jinak zcela zdravé - nejčastějším chronických onemocněním byly varixy, dále ischemická choroba srdeční (ICHS) a diabetes mellitus (DM) na dietě. Pacientky se závažnější interní diagnosou byly indikovány k peroperační profylaxi a tím pro studii nevhodné (asthma bronchiale, inzulín dependentní DM, imunodeficit.).

Metodika

Unasyn byl nasazen průměrně 3. pooperační den (nejdříve 2. a nejpozději 5. den) a to v dávce 1,5 g `a 8 hod. Počáteční i.v. aplikace se po ústupu příznaků měnila na i.m., event. p.o.. Léčba trvala od 5 do 10 dnů a celková dávka antibiotika se pohybovala od 20 do 45 g. Průměrná délka terapie byla 8 dnů (7,9) a průměrná celková dávka antibiotika 31,2 g.

Kritériem úspěšnosti léčby byly výsledky bakteriologického vyšetření moče a sekretu z pahýlu pochvy, počet leukocytů a tělesná teplota. Zmíněné ukazatele jsme sledovali před zahájením terapie a 7. den léčby. Tam, kde to klinický stav vyžadoval, byla provedena bakteriologická kontrola dle potřeby. U tělesné teploty jsme sledovali jak průměrnou, tak i maximální denní teplotu. Základní statistické charakteristiky všech kvantitativních veličin, které byly u 35 pacientek zjišťovány, viz. tab. 1.

Tabulka 1

Základní statistické charakteristiky zjišťovaných kvantitativních veličin

Parametr průměr sm.od. min.hodnota max.hodnota

věk 47,9 9,5 29 70

váha 75,6 12,5 51 104

poop. den 3,2 1,7 1 5

délka terapie 7,9 1,6 5 10

celk. dávka atb 31,2 8,9 20 45

leuko před terapií 10,9 4,9 5,6 21,8

prům. TT před terapií 37,6 0,3 36,8 38

max. TT před terapií 38 0,4 37,2 38,7

leuko po terapii 8,4 2,9 4,7 15,4

prům. TT po terapii 36,5 0,3 36,1 37,1

max. TT po terapii 36,7 0,3 36,3 37,3

Ve všech případech byla provedena aerobní kultivace, kde byl dostatek materiálu, byl proveden odběr i pro kultivaci anaerobní. Pro kultivaci byly použity základní půdy, krevní agar, Endova půda, půdy obohacené, selektivní půdy pro kultivaci Enterokoků, N. gonorrhoae, Gardnerell, kvasinkovitých organismů a dalších.

Kultivace byla hodnocena za 24 hodin (primokultura), za 48 hodin (subkultura), pomalu rostoucí bakterie byly hodnoceny za 72 hodin, anaerobní kultivace za 72 hodin, dále 5. a 7. den. Moč byla zpracována kvantitativně.

U izolovaných bakterií (etiologické agens) byla provedena identifikace a zjištění citlivosti na antimikrobiální látky, včetně citlivosti k Unasynu difusní metodou (diskovou). Citlivost byla zjišťována též metodou kvantitativní, zjišťování MIC diluční mikrometodou. Ředění AMS bylo provedeno z injekčního preparátu Unasynu, ředění AMS bylo od 128 mg/l do 0,25 mg/l, hraniční hodnota je 8 mg/l.

Zpracování bakteriologického materiálu bylo provedeno v ÚLM 1. LF UK na Antibiotickém středisku VFN Praha.

Výsledky

Hodnocení bakteriologických nálezů v moči  uvádí tab. 2. Tyto nálezy jsou rozděleny do pěti skupin v tab. 3. Pacientky, které měly klinické příznaky infekce močových cest a zachycené etiologické agens se zjištěnou citlivostí k Unasynu, byly úspěšně Unasynem vyléčeny.

Tabulka 2

Bakteriální nálezy z moče - jako etiologické agens hodnoceno množství bakterií více než 1 000 000 ml

Bakteriální druh počet před terapií počet 7. den terapie

Escherichia coli 14 2

E. haemolyticum 0 1

Klebsiella pneumoniae 2 5

Proteus mirabilis 0 1

Enterococcus faecalis 2 1

Staphylococcus epiderm. 2 0

celkem 20 10

Tabulka  3

Bakteriologické nálezy z moče rozdělené do pěti skupin podle citlivosti k Unasynu

Skupina Před terapií 7. den terapie Počet nálezů

1. skupina negativní negativní 17

2. skupina ESC (9) C negativní 10

 STF (1) C negativní

3. skupina negativní ESC R 3

 KLP R

 PRM C

4. skupina ESC (3) C KLP (2) R 3

 ESH C

5. skupina ESC R ESC R 2

 KLP R KLP R

ESC - E. coli C - citlivý

ESH - E. haemolyticum R - rezistentní

KLP - Klebsiella pneumoniae

PRM - Proteus mirabilis

STF - Streptococcus faecalis

Tabulka  4

Bakteriální nálezy v pochvě před terapií a 7. den terapie Unasynem s kvantitativní citlivostí k antibiotikům - MIC mg/l

Bakteriální druh Počet C/R Počet C/R

 Před therapií 7. den therapie

Escherichia coli + 17 C 8 C

 2 R 2 R

E. haemolyticum 1 0,25 mg/l C 0

Klebsiella pneumoniae 6 128 mg/l R 10 128 mg/l R

Enterobacter cloacae 1 128 mg/l R 1 128 mg/l R

Proteus mirabilis 2 0,25 mg/l C 1 0,25 mg/l C

Proteus vulgaris 1 0,25 mg/l C 1 0,25 mg/l C

Morganella morgani 1 128 mg/l R 1 128 mg/l R

B. cepacia 1 128 mg/l R 1 128 mg/l R

Streptococcus agalactiae 1 0,25 mg/l C 0

Enterococcus faecalis 6 0,25 mg/l C 3 0,25 mg/l C

Staphylococcus aureus 1 2 mg/l C 0

Staphylococcus epidermidis 2 2-4 mg/l C 0

Candida albicans 0 3 R

Bacteroides fragilis 3 C 1 C

Peptostreptococcus sp. 3 C 1 C

Peptococcus sp. 2 C 0

Celkem 39 C 11 R 15 C 15 R

C - citlivý, R - rezistentní

E. coli citlivých 15 kmenů 0,25 mg/l, 1 kmen 2 mg/l, 1 kmen  4 mg/l, rezistentní 2 kmeny 128 mg/l

Hodnocení bakteriologických nálezů v pochvě je uvedeno v tab. 4. Před terapií bylo zjištěno 39 kmenů citlivých a 11 kmenů rezistentních. Sedmý den bylo prokázáno 15 kmenů citlivých a 15 kmenů rezistentních. K vymizení bakterií došlo u 10ti pacientek - většinou se jednalo o kmeny dobře citlivé k Unasynu. Snížení počtu bakterií jsme zjistili u 10ti pacientek. Perzistence bakterií byla zaznamenána u 9ti žen, u nichž 4 kmeny byly citlivé k Unasynu. Osídleno jiným bakteriálním druhem bylo 6 žen. Ve 3 případech se jednalo opět o citlivé kmeny k Unasynu, ostatní byly rezistentní.

Nejčastějším patogenem vykultivovaným z pochvy a moče byla Escherichia. coli. Následoval Enterococcus faecalis a Klebsiella pneumoniae. Ostatní bakterie se vyskytly v ojedinělých případech (Staphylococcus epidermidis a Staph. aureus, Proteus mirabilis). U šesti pacientek se objevila zánětlivá infiltrace operační rány s následnou dehiscencí, u 3 pahýlový infiltrát.

Sledované parametry - leukocyty (leuko), průměrná a maximální denní tělesná teplota (TT) - jsme hodnotili pomocí t-testu, pro dva závislé výběry.

Tabulka  5

Hodnocení sledovaných parametrů pomocí t-testu pro dva závislé výběry

Parametr průměr před průměr po test. pravděp. hlad.

 therapií therapii kriterium významnosti

leuko 10,9 8,37 3,73 0,0017 xx

prům. TT 37,57 36,52 8,85 0 xxxx

max. TT 38,01 36,69 9,1 0 xxxx

Tabulka  6

Vztah sledovaných parametrů a celkové dávky Unasynu

Parametr dávka nízká dávka vyšší testovací pravděpod.

 průměry průměry kriterium

leuko před ther. 9,66 11,69 -0,85 0,4062

prům. TT před th. 37,67 37,51 1,15 0,267

max. TT před th. 38,09 37,95 0,69 0,502

pokles prům. TT 1,29 0,9 1,67 0,1152

pokles max. TT 1,53 1,18 1,18 0,2545

pokles leuko 1,96 2,89 -0,66 0,5183

Z tabulky 5 vyplývá, že po léčbě Unasynem se statisticky významně (p<0,01) snížil počet leukocytů. Statisticky významně (p<0,0001) se také snížila průměrná a maximální denní teplota.

Zjišťovali jsme, zda se pokles opakovaně vyšetřovaných hodnot liší u pacientek, které dostaly celkovou dávku Unasynu menší než 22,5 g (t.j. 3 x 1,5 g po dobu 5ti dnů) a u pacientek s dávkou vyšší viz tab. 6. Pokles leukocytů a teplot u obou skupin není statisticky významně rozdílný.

Kontrolní kultivace z moče a pochvy rovněž prokázaly dobrou citlivost na Unasyn u E. coli, E. faecalis, Staphylococcus epidermidis a Staph. aureus.

Nezjistili jsme žádné vedlejší účinky, a pokud musela být léčba přerušena, pak jen z důvodu necitlivosti bakteriálního agens.

Diskuse

U 35 pacientek ve věku od 29 do 70 let jsme v pooperačním období zahájili z důvodu zvýšené teploty léčbu Unasynem. U 6ti z nich jsme zjistili zánětlivou infiltraci a následnou dehiscenci laparotomie, u 3 pahýlový infiltrát. Příčinou teplot u zbývajících pacientek byly s největší pravděpodobností uroinfekce a kolpitis. U žádné z pacientek nebyl zjištěn jiný původ teplot (virosa horních cest dýchacích, pneumonie, atd.).

K ústupu klinických projevů a negativnímu bakteriologickému nálezu došlo u 26ti pacientek a to bez ohledu na to, jednalo-li se o léčbu 5ti či 10ti denní. U zbývajících 9ti žen, tam kde byl klinický nález infiltrace poševního pahýlu či laparotomie, nebyla terapie úspěšná. U 6ti z těchto 9ti pacientek perzistovaly rezistentní kmeny k Unasynu (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae) a u jedné z nich k Unasynu citlivý Proteus mirabilis. U 2 žen přetrvával anaerobní nález Bacteroides fragilis a Peptostreptococcus sp.. U těchto 6ti žen musela být therapie Unasynem doplněna dalším antibiotikem aminoglykosidem (Netilmicin), dle zjištěné citlivosti na antibiotika, u 2 žen byla terapie doplněna ornidozolem pro přetrvávání anaerobní infekce.

K neúspěchu terapie došlo u 3 žen, kde bylo osídlení rezistentními kmeny Klebsiella pneumoniae (2x) a E. coli haemolyticum (1x). U těchto 3 pacientek musela být terapie zcela změněna podle zjištěné citlivosti na antibiotika.

Závěr

Na základě našich výsledků můžeme ve shodě s Gunerem a Mehtaremi potvrdit, že klinická a antibakteriální účinnost Unasynu při léčbě infekcí způsobených citlivými mikroorganismy je vysoká, a to již po pěti denní léčbě. Unasyn navíc nabízí srovnatelný účinek perorálních a injekčních lékových forem.

V případě raných a pahýlových komplikací však musíme počítat s přítomností kmenů rezistentních vůči Unasynu a k léčbě lokální (evakuace abscesu či hematomu) připojit v případě nutnosti antibiotickou terapii dle výsledků kultivačního vyšetření.

Souhrn

Na souboru 35 pacientek jsme zjišťovali  klinický a antibakteriální efekt ampicilinu a sulbactamu (Unasyn) u febrilních pooperačních komplikací. Na základě získaných bakteriologických a klinických výsledků, byl Unasyn hodnocen jako vysoce účinný a to již při minimálních dávkách. Dobře srovnatelný je i účinek forem parenterálních a perorálních.

Literatura

1. Güneren M. F.: Clinical Experience with Intramuscular Sulbactam (Ampicillin in the Out - patient Treatment of Various Infections. A multicenter trial. Drugs 35, 1988, supll. 7, s .57 - 68 2. Mehtar S, Croft J. R., Hilas A.: A Non - comparative Study of Parenteral Ampicillin and Sulbactam in Intra-thoracic and Intra abdominal Infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 17 ,1986, s. 389 - 396.