Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

MUŽSKÁ NEPLODNOST A ASISTOVANÁ REPRODUKCE - část I

Infertility of men and assisted reproduction - part I

Kubíček, V.

Odborný lékař pro urologii a andrologii, Český Krumlov

Infertilita, sterilita, a subfertilita páru jsou pojmy, které lze nalézt stále častěji v tisku odborném i populárním. Zda je to způsobeno vyšším výskytem postižení v populaci, lepší diagnostikou a lepšími možnostmi terapie než dříve, nebo změnou socioekonomických poměrů ve vyspělých zemích, je diskutabilní. Patrně se účastní svým podílem všechny uvedené faktory.

Podle WHO je infertilitou postiženo 15% párů - tj. každé 7. manželství. Mužský faktor samotný je příčinou infertility páru ve 33%, ženský ve 25% a oba faktory společně ve 20% případů. Porucha mužské plodnosti se tedy podílí až na 53% neplodných partnerských svazků. Příčinu neplodnosti se nepodaří zjistit asi u 15% párů.

WHO již v roce 1987 ustanovila pracovní skupinu, zabývající se intenzivně diagnostikou a terapií mužské infertility - WHO Task Force on the Prevention and Management of Infertility. V této skupině spolupracují andrologové a lékaři center reprodukční medicíny z celého světa. S časovým odstupem deseti let lze říci, že bylo zjištěno velké množství nových informací, které výrazně mění postupy při ošetřování infertilních párů. Skupina se snaží získávat informace v randomizovaných prospektivních "double blind" studiích, vedených multicentricky. Závěry těchto studií vyvrací mnohé z dosud přežívajících starších poznatků a modifikují významně postupy nové, což se týká zejména asistované koncepce.

Nejčastější příčiny mužské infertility podle výsledků vyšetření 6682 mužů z infertilních párů jsou:

1) varicocele testis,

2) kryptorchizmus,

3) chromozomální postižení,

4) infekce akcesorních žláz (zejm. nadvarlete) s následnou obstrukcí vývodních semenných cest.

Jako idiopatické - tj. bez zjištěné příčiny je označováno 20% postižení spermiogeneze.

Varicocele testis

Jako varikokélu označujeme zmnožené a dilatované žíly plexus pampiniformis testis s insuficientními chlopněmi, které umožňují reflux venózní krve do plexu, a způsobují tak poruchu mikrocirkulace a termoregulace, hormonální změny, a v důsledku toho poruchu spermiogeneze.

Varikokéla je nalézána u 3,9 - 43 % infertilních mužů. Nápadně velký rozdíl je dán rozdílnými diagnostickými možnostmi pracoviště.

Základní klinická diagnostika je založena na palpačním vyšetření a aspexi v poloze supinované a vertikální, v klidu a při Valsalvově manévru (či zvýšení intraabdominálního tlaku). Klinicky rozlišujeme varikokély I.-III. stupně. Bylo však prokázáno, že není přímá úměra mezi klinickým rozsahem varikokély a stupněm poruchy spermiogeneze, ba naopak, četnost postižení spermiogeneze je vyšší u malých varikokél, které nemusí být klinicky patrné (subklinická varikokéla).

Podstatné zlepšení záchytu varikokél přináší sonografická a zejména dopplerovská diagnostika s možností hodnocení morfologických změn varlete a hemodynamickým hodnocením arteriálního a venózního proudění pomocí dopplerovského softwaru.

Hormonální vyšetření u varikokély zjišťuje stupeň hormonálních změn, který je úměrný stupni poškození spermiogeneze. Významnou úlohu u mužů s varikokélou hraje hyperprogesteronémie v kompartmentu levostranné testikulární žíly, někdy mnohonásobně překračující zvýšené hladiny v systémové žilní krvi. Silné antiandrogenní působení progesteronu ovlivňuje výrazně negativně spermiogenezi.

Rentgenová, termografická a scintigrafická vyšetření pro varikokélu ustupují v současné době do pozadí, mají úzké indikace.

Terapie varikokély

Varikokéla se vyvíjí nejčastěji v době dospívání, a vzhledem k progresivnímu poškozování spermiogeneze varikokélou je doporučována časná terapie již v adolescentním věku. Je však nutno respektovat specifické hormonální poměry v adolescenci. Ke správné indikaci varikokélektomie v adolescenci přispívá GnRH test, diferencující stupeň hypofyzárního poškození v rámci osy hypothalamus - hypofýza - testes.

Operační léčba spočívá ve varikokélektomii - to jest přerušení refluktujících žil na úrovni jejich retroperitoneálního, inguinálního či subinguinálního průběhu. Své zastánce mají operace laparoskopické, hlavně pro krátkou rekonvalescenci, a renesanci nyní zažívají operace otevřené, zejména mikrochirurgické, kdy je možno "superselektivně" resekovat pouze refluktující žíly, s maximálním šetřením ostatních struktur. Operace anastomozující testikulární žílu na extraabdominální žilní systém (v. saphena magna) nemají mnoho zastánců.

Sklerotizační terapie retrográdní pod RTG kontrolou prokazuje excelentně žilní reflux, ale v době dopplerovské diagnostiky nepřináší výrazných výhod. Antegrádní sklerotizace je při katetrizaci renální žíly výkonem relativně invazivním, přináší však cenné informace u recidivujících a perzistujích varikokél a poznatky o anatomii cévního systému, užitečné zejména pro výzkum. Žádaným efektem varikokélektomie je zlepšení spermiogeneze a hlavně otěhotnění partnerky. Výsledky léčby záleží také na výchozím stavu spermiogeneze muže.

U párů s izolovaným andrologickým faktorem infertility dochází během prvního roku po operaci ke zlepšení spermiogeneze v 70%, pokud byla denzita spermií před léčbou nad 106/ml, a v 35%, pokud byla denzita pod 106/ml. Gravidita se dostavuje v 53% u předoperační denzity spermií nad 106/ml, resp. ve 27% při předoperační denzitě pod 106/ml.

Během druhého roku po operaci dochází ke zlepšení spermiogramu a k těhotenství ještě u 50% zbývajících párů, výsledky zlepšuje individuálně indikovaná pooperační medikamentózní stimulace spermiogeneze během několika cyklů po operaci.

Na nedávných českých odborných sympoziích o asistované reprodukci zazněly názory, zpochybňující význam varikokélektomie pro léčbu mužské infertility a andrologické terapie vůbec (dr.M. Lachman, ISCARE, Praha).

Pracovní skupina WHO, vedená prof. Hargreavem (Edinburgh, Skotsko) dokončila v letošním roce prospektivní multicentrickou dvojitě kontrolovanou studii, porovnávající plodnost mužů s varikokélou po operaci (1. skupina) s plodností mužů s varikokélou, kteří nebyli operováni (2. skupina). Výsledky studie byly prezentovány na mezinárodním andrologickém kongresu v Salzburgu v květnu letošního roku. U infertilních párů byl vyloučen ženský faktor infertility. V první skupině (operované) četnost gravidit 2,5 x (!) převýšila četnost otěhotnění partnerek neoperovaných mužů. Současně bylo prokázáno signifikantní progresivní zhoršení spermiogeneze u neoperovaných mužů s varikokélou během doby sledování. Tyto údaje WHO jednoznačně podporují aktivní diagnostickou a operační strategii u varicocele testis.

Kryptorchizmus

Příčin nesestouplých varlat může být několik, hlavním etiologickým faktorem je přechodný hypogonadotropní stav v době descenzu varlat, kdy funkci mateřského hCG má přebírat vlastní LH. Primární histologické změny jsou v kryptorchidních varlatech patrné na Leydigových buňkách již při narození. V prvním půlroce života dochází k poklesu počtu gonocytů a spermatogonií, a mezi 2. a 6. rokem života již u 38% případů varlata neobsahují pohlavní buňky. Porucha spermiogeneze, rezultující v neplodnost se u jednostranného kryptorchizmu objevuje u 30%, a u oboustranného u 70% postižených chlapců.

Vzhledem k nevratným histologickým změnám semenotvornýchh buněk, k nimž dochází velmi časně, je výsostně důležitá včasná pediatrická diagnóza kryptrochizmu, se záznamem polohy varlat ihned po narození a pak při každé pravidelné prohlídce dítěte.

Odlišení retraktilních, migrujících testis, jejichž preskrotální či inguinální lokalizace je způsobena tonem m. cremaster vyžaduje větší zkušenost, diferenciace je důležitá k volbě adekvátní terapie.

Nepalpovatelná kryptorchidní testis jsou diagnostikovatelná pomocí sonografie či počítačové tomografie. Laparoskopie je u ageneze testis výkonem diagnostickým, potvrzujícím absenci testis, v případě intraabdominálního kryptorchizmu je zpravidla i výkonem terapeutickým, s navazující laparoskopicky asistovanou orchiopexí, či v méně příznivém případě s laparoskopickou orchiektomií, která chrání před možnou malignizací intraabdominálního testis.

Výkonem zřídkavým je autotransplantace testis s mikro- chirurgickou cévní anastomózou.

Pokud nedojde ke spontánnímu sestupu varlete během prvních měsíců života, je kromě diagnostiky nutné včasné zahájení terapie. Přežívající názory, že s léčbou je možné (či dokonce vhodné) čekat do předškolního věku, chlapce jednoznačně poškozují, i když operace zabrání jen sekundárním změnám, způsobeným nepříznivou polohou varlat. Ty se projevují kolagenizací a změnami peritubulární tkáně.

Začátek léčby má být časný, před dosažením 1. roku věku - optimální je 10. měsíc života. Iniciální terapií je podání syntetického hypotalamického hormonu GnRH (gonadotropin releasing hormon) ve formě nazálního spraye (KRYPTOKUR). Pokud se po čtyřtýdenní léčbě nedostaví efekt (asi v 50%), je nutno navázat bezprostředně hCG (choriový gonadotropin), který má výrazný aditivní efekt. Nevýhodou hCG je biologický charakter preparátu a nutnost bolestivého intramuskulárního podání. Tato hormonální terapie má dobrý efekt až v 73%.

Rozpaky v indikaci analog GnRH jsou v našich podmínkách dány vyšší cenou a zejména restriktivními opatřeními pojišťoven, které ze schvalování preparátu Kryptokur často činí zdlouhavé a nepříjemné martyrium pro indikujícího lékaře, který chce dětskému pacientovi poskytnout léčbu, odpovídající jeho znalostem.

Migrující, retraktilní testis není nutno léčit. U 14%

pacientů se po hormonální terapii vyvíjí migrující varle, které je nutno sledovat, ale nevyžaduje operační výkon.

Pokud není hormonální terapie úspěšná, je nutná operační léčba - orchiopexe, která má být provedena do 2 let věku dítěte. Principem operace je uložení testis do podkožního vaku na skrotu po uvolnění varlete a spermatického provazce (orchidofunikulolýze).

O nepovšimnutých nesestouplých varlatech vypovídá relativně vysoká incidence kryptorchizmu v dospělosti, která činí 0,8%.

Chromozomální příčiny mužské neplodnosti

Chromozomální aberace u neplodných mužů postihují ve svém důsledku vždy vývoj zárodečných buněk. Hlavním kriteriem, podle nějž by mělo být rozhodnuto o chromozomálním vyšetření, je koncentrace (denzita) spermií. Motilita a morfologie spermií hrají méně důležitou roli, ale oligozoospermie může být kombinována s astheno- či teratozoospermií.

U pacientů s azoospermií jsou chromozomální aberace nalézány v 10-15%, většinou jde o aberace pohlavních chromozomů, zejména jejich počtu. Aberace autozomů, které jsou hlavně strukturálního charakteru, se nacházejí méně často.

U oligozoospermie se frekvence chromozomálních anomálií pohybuje mezi 5-7% při koncentraci spermií do 106/ml. Často jde o translokační přestavbu autozomů, nalézají se i inverze a chromozomální varianty.

Negativní efekt autozomálních aberací se neprojevuje jen na koncentraci spermií, v mnoha případech dochází ke tvorbě chromozomálně dysbalancovaných spermií, což má za následek aborty či vývojové vady.

Abnormalitami jsou hlavně postiženy pohlavní chromozomy. Karyotypy 47,XXY (Klinefelterův syndrom) a 46,XX (sex reversal syndrom) vedou k zástavě spermiogeneze. Translokace mezi dvěma sexchromozomy mají stejný výsledek bez ohledu na to, které raménko je postiženo. Naproti tomu po translokaci mezi gonozomy a autozomy je je důsledek pro fertilitu v šíři od azoospermie po normální spermiogenezi. To platí také pro inverze a strukturální polymorfizmus Y chromozomu a konfigurace 47,XYY (diplo -Y- syndrom) a 45,XO/46,XY (mužská mozaika).

Efekt autozomálních aberací na mužskou fertilitu se těžko hodnotí. Fertilita může být zcela normální, může být vyšší riziko abortů, větší výskyt malformací, až zhroucení spermiogeneze. Nejdůležitějšími aberacemi jsou translokace, zejména reciproční. Trizomie, ring formation a duplikace /delece jsou nalézány zřídkakdy, většinou nejsou slučitelné se životem.

Třetím komplexem subfertility, způsobené chromozomálními aberacemi, jsou meiotické abnormality během gametogeneze. Jejich manifestace je různorodá, vede však k redukci spermiogeneze.

V důsledku zlepšení barvících technik a nových laboratorních postupů je možná dokonalá diagnostika na chromozomální úrovni. Z hlediska klinického je ovlivnění závažných chromozomálně podmíněných poruch fertility obtížné, nesmírný význam však má ale jejich diagnostika v souvislosti s vývojem nových metod asistované koncepce, které obcházejí veškeré mechanizmy přirozené selekce spermií.

Počet chromozomálně podmíněných příčin neplodnosti je veliký, tabulka shrnuje jejich přehled:

tab.: Chromozomální příčiny neplodnosti - přehled

 I.Pretestikulární: Kallmanův syndrom,

 Prader-Willi sydrom, Bardet-Biedl syndrom,

 syndrom cerebellární ataxie

 s hypogonadotropním hypogonadizmem

 sickle cell anemie, beta - thalassemie.

 II.Testikulární: Klinefelterův syndrom, XYY syndrom,

 delece genu azoospermického faktoru,

 46,XX muž, Noonan syndrom, myotonická dystrofie.

 III.Posttestikulární: cystická fibróza +

 kongenitální bilaterální absence vas deferens,

 idiopatická epididymální obstrukce,

 Youngův sy, syndrom imotilních cilií,

 autozomálně dominantní polycystické

 onemocnění ledvin, deficience 5 alfa reduktázy,

 syndrom insenzitivity k androgenům.

Infekce akcesorních žláz s následnou obstrukcí vývodných semenných cest

Většina obstrukcí semenného traktu je způsobena prodělanou infekcí, menší část je záležitostí vrozenou, poúrazovou či iatrogenní (po operaci či vazektomii). Prevencí post- infekčních obstrukcí je řádná antimikrobiální terapie všech infekcí urogenitálu .

Z terapeutických možností přichází v úvahu jednak rekonstrukce - zprůchodnění semenných cest, jednak odběr spermií k asistované reprodukci či kryokonzervaci. Tyto postupy jsou někdy stavěny proti sobě. Racionální postup by měl vycházet z toho, že rekonstrukce je možnou "kauzální" terapií, o kterou by se měl při odběru spermií lékař pokusit vždy, pokud je technicky proveditelná. Současný odběr spermií ať již k bezprostřední asistované koncepci či kryokonzervaci umožňuje možnost volby dalšího postupu s minimálním předpokladem další operační zátěže pacienta. Tento postup je však náročný časově, technicky i ekonomicky.

Obstrukce semenného traktu a asistovaná koncepce

S vývojem nových metod asistované reprodukce se mění také přístup k ošetření mužů s azoospermií obstrukčního a neobstrukčního původu. Kombinace rekonstrukčního operačního výkonu na vývodních semenných cestách s odběrem spermií k asistované koncepci zvyšuje výrazně počet dosažených gravidit (6,9).

Asistovaná reprodukce začala vývojem in vitro fertilizace (IVF) prováděné z gynekologických indikací (zejm. pro tubární neprůchodnost) s relativně dobrým, až 70% celkovým fertilizačním poměrem. IVF prováděná z andrologické indikace pro těžké poruchy spermiogeneze byla však podstatně méně úspěšná jak při použití ejakulovaných spermií, tak při použití spermií získaných chirurgicky z epididymis. Fertilizace bylo dosahováno jen v 30%, gravidity jen sporadicky. Hlavní příčinou byla nemožnost získat nejméně 50 000 motilních spermatozoí na oocyt k úspěšnému průběhu akrozomální reakce, navázání na zónu, penetraci zónou a splynutí s oocytem.

Od poloviny 80. let proto byly vyvíjeny nové postupy asistované fertilizace, pomáhající překonat tyto problémy - tzv. arteficial reproduction technology (ART). Nejjednodušším je částečná disekce zona pellucida - partial zone dissection (PZD), tj. natnutí zóny, které umožní penetraci inseminovaných spermií vzniklými otvory do oocytu.

Další technikou je subzonální inseminace, či injekce spermií (SUZI) kdy jsou spermie dopraveny do perivitelinního prostotu mikropipetou. Tyto výkony však byly v dosažení donošených gravidit málo úspěšné, u SUZI byla problémem polyspermia - průnik několika spermí do oocytu najednou. V roce 1992 bylo popsáno první otěhotnění po injekci jednoho spermatozoa do ooplazmy - intracytoplasmic sperm injection (ICSI) (13).

V roce 1995 van Steirteghem et al. popsali výsledky prvních 2853 ICSI cyklů. ICSI mohlo být provedeno u 98,8% cyklů, embryo transfer byl proveden u 91% započatých cyklů a hormonální gravidita byla zaznamenána v 34% cyklů. Z těchto údajů bylo zřejmé, že při použití testikulárních spermií k ICSI je fertilizační poměr stejný, jako při použití ejakulovaných spermií. Zavedení ICSI prokázalo, že koncepce, která předpokládá, že spermatozoa musí projít celou délkou genitálního traktu, aby získala fertilizační potenciál, není validní. Dnes klinické výsledky ukazují, že u pacientů s azoospermií, u nichž je defektní diferenciace spermatozoí z prekurzorů (spermatid), je možné použít i ICSI tyto spermatidy. Byly zaznamenány porody normálních dětí azoospermických otců.

U mužů s nonobstrukční formou azoospermie má však tento postup svá rizika, s nimiž musí být léčený pár seznámen. Některé aspekty výkonu nejsou zcela známy ("do we know, what we do?" - "víme, co děláme" ? prof. Davida z centra reprodukční medicíny v Tel Avivu, Izrael).

Některé formy mužské infertility mohou být genetického původu. Patří mezi ně mikrodelece Y chromozomu, abnormality typu XXY, které mohou být takto přeneseny na další generaci. Některé formy geneticky podmíněné infertility se mohou

projevit teprve v pubertě, či v pozdějším životě.

Potenciální problémy, spojené s ICSI mohou být rozděleny do dvou skupin (13):

1) problémy spojené s technikou ICSI samotné, tj. možnost náhodného zavedení cizí DNA nebo biochemické kontaminace do oocytu,

2) zvýšené riziko přenosu genetického defektu, spojeného s mužskou infertilitou, na potomstvo.

Mechanizmy selekce spermií, mezi něž patří poslední kroky spermiogeneze, kapacitace, akrozomální reakce, penetrace zóny a membránová fúze mezi gametami se použitím chirurgicky získané spermie a ICSI obchází. Možnost facilitace transmise genetických lézí cestou ICSI je zřejmá u kongenitální absence vas deferens s cystickou fibrózou. CAVD je přítomna asi u 20% azoospermických mužů, nichž 90% je nosičem mutací CF - genu (obecná populace 3% nosičů). Nosiči nemají žádné problémy, ale pokud jsou oba rodiče nosiči, je šance na narození dítěte s CF 1:4. Základními defekty u cystické fibrózy jsou abnormality v regulačním genu transmembránového vedení na dlouhém raménku 7. chromozomu, který reguluje ATP dependentní přítok a odtok chloridů epiteliálními buněčnými membránami. Od objevení CF genu a jeho nejčastější mutace (delta F 508) je možné identifikovat nosiče jak genu, tak jeho mutací, jichž bylo popsáno 400. Typ a charakter mutace determinuje fenotypickou expresi u pacienta. U partnerů v programu asistované koncepce, u nichž je sterilita způsobena CAVD, je nutno doporučit genetické vyšetření a genetickou poradu.

V současnosti jsou dvě hlavní oblasti, kde jsou zkoumány genetické mutace ve vztahu k mužské fertilitě:

1) androgenní receptorový gen,

2) dlouhé raménko Y chromozomu.

ad 1) Spermiogeneze vyžaduje přítomnost androgenů. Jsou - li androgeny suprimovány, dochází k redukci spermiogeneze a výsledkem může být těžká oligozoospermie. Hladiny androgenů jsou u většiny pacientů s oligozoospermií v normě, a proto je pozornost soustředěna na androgenní receptor jako možnou příčinu mužské infertility. Subtilní změny struktury androgenního receptoru mohou teoreticky vést ke vzniku mužského fenotypu, ale bez schopnosti normální spermiogeneze. Podle dysfunkce androgenního receptoru fibroblastů z kůže genitálu bylo uvažováno o 19 - 40% výskytu této dysfunkce. Zjištěním sekvence a klonováním androgenního receptorového genu je možné určit, zda mutace v kódovaném segmentu androgenního receptorového genu hrají úlohu při vzniku mužské neplodnosti.

ad 2) Již v roce 1976 Tiepolo a Zuffardi (13) předpokládali existenci genového komplexu mužské fertility, který nazývali azoospermickým faktorem (AZF) a lokalizovali jej do distální oblasti euchromatické části dlouhého raménka Y chromozomu (Yq 11). Kobayashi (13) analyzoval dlouhé raménko Y chromozomu u skupiny azoospermických a těžce oligozoospermických pacientů, a zjistil 16% výskyt delecí. Mikrodelece genů na dlouhém raménku Y chromozomu není zachytitelná klasickým vyšetřením karyotypu, je diagnostikovatelná jen mikromolekulárně. Tyto geny jsou nazývány DAZ geny (deleted in azoospermia). Podobné mikrodelece a genové mutace byly zjištěny i u těžkých oligozoospermií (prof.David, Tel Aviv - osobní sdělení).

Asi 15% pacientů, přicházejících k vyšetření pro neplodnost, má azoospermii či těžkou oligozoospermii. Jedna třetina je způsobena funkční či mechanickou blokádou genitálního traktu, dvě třetiny testikulárním selháním.

Mezi nejčastější příčiny obstrukční azoospermie patří epididymální blokády, způsobené infekcí, kongenitální absence vas deferens a obstrukce ejakulatorních duktů, způsobené kongenitálními cystami. V zemích, kde je jako metoda mužské antikoncepce široce užívána vazektomie, je stav po vazektomii na jednom z prvních míst (USA).

Obvyklými příčinami testikulárního selhání jsou kryptorchizmus, torze testis, virová orchitis, polékové testikulární selhání a genetické příčiny (Klinefelterův syndrom). I přes podrobná a rozsáhlá vyšetření se nepodaří zjistit etiologii primárního testikulárního selhání až v 60% případů.

Nejlepšími kriterii pro predikci obstrukce jsou sérová hladina FSH nižší nežli dvojnásobek normy a absence bilaterální testikulární atrofie. Vyšetření mají 100% senzitivitu a 71% specificitu.

Transrektální sonografie může prokázat obstrukci ejakulatorních duktů, dilataci semenných váčků, prostatické cysty či kalcifikace. Většina cyst je kongenitálním pozůstatkem Muelleriánských duktů sinus urogenitalis, a je lokalizována mediálně od ejakulatorního duktu.

Indikace a metody k chirurgickému získání spermií

V případě duktální či epididymální obstrukce jsou vazovazostomie nebo epididymovazostomie operační možností restaurace průchodnosti semenného traktu. Otěhotnění je po těchto výkonech dosaženo ve 4 až 90%, podle intervalu trvání obstrukce, testikulárních funkcí a zručnosti operatéra. Ošetření obstrukce ductus ejaculatorii spočívá buď již ve zmíněné transuretrální incizi ("unroofing") ejakulatorního duktu (TUIDE), či transrektální aspiraci (cystický útvar v oblasti prostaty, způsobující obstrukci útlakem okolí) pod ultrasonografickou kontrolou. Dlouhodobé výsledky nejsou však dobré, neboť dochází k jizvení a infekci semenných váčků sekundárně v důsledku refluxu moči.

V současnosti je na některých pracovištích patrný ústup od snahy obnovit průchodnost semenného traktu ve prospěch odběru spermií a jejich použití k asistované koncepci. Jiní autoři stále považují rekonstrukční výkony za metodu první volby, a asistovanou reprodukci indikují až tehdy, když se rekonstrukce nezdaří, nebo není technicky možná. Budoucnost patří kombinaci obou metod, která zvyšuje procento dosažených těhotenství (Roshani - 9).

Techniky odběru spermií představují mikroepididymální aspirace spermatu (MESA), testikulární aspirace spermií (z oblasti rete testis - TESA), testikulární extrakce spermií (z biopsie testikulární tkáně - TESE) a perkutánní epididymální aspirace spermatu - PESA.

MESA v kombinaci s kryoprezervací aspirovaných spermií je zpravidla první zvolenou metodou odběru u pacientů s diagnózou obstrukce. Je - li proveditelná rekonstrukce semenného traktu, je nutno ji provést současně s odběrem spermií.

Úspěch MESA závisí na kvalitě testikulárních funkcí a průchodnosti alespoň proximální části epididymálních tubulů. Nejlepší šance má odběr spermií tam, kde je dostatečný objem varlete, epididymis je dlouhé a má tvrdou konzistenci. Je-li epididymis operabilní, otevírá se epididymální duktus pod dostatečným zvětšením - nejlépe pod operačním mikroskopem, na nejproximálnějším konci epididymis, v místě junkce hlavy nadvarlete s testis. Ačkoliv teoreticky lze očekávat nejlepší spermie z nejdistálnějších tubulů, podle zkušeností zpravidla proximální část epididymis uvolňuje snadněji čirou tekutinu, obsahující pohyblivá spermatozoa. Distální tubuly obsahují často žlutavou viskozní tekutinu, obsahující četné degenerované spermie. Aspirace spermií se provádí tak dlouho, dokud nejsou získány spermie dostačující kvality pro kryoprezervaci.

Oates et al (13) srovnávali fertilizační poměr čerstvě aspirovaných a kryoprezervovaných spermatozoí. Kryoprezervace je známá tím, že poškozuje motilitu spermií a snižuje fertilizační poměr nepříznivým účinkem na akrozomální strukturu a aktivitu akrozinu. Následky kryoprezervace pro integritu jádra spermie a centrozom jsou méně jasné. ICSI obchází požadavek na motilitu spermií a na funkci akrozomu, nutný je jen normální nukleus a centrozom. Fertilizační poměr (37% na jeden oocyt) a následovná gravidita (40% na pár, 29% na cyklus) byly v obou skupinách stejné. Tento nález otevírá možnost použití kryoprezervovaných spermií v pozdější době pro ICSI jako alternativu k tradičnímu schématu - synchronnímu odběru spermií a ICSI. Výrazně se tak sníží zátěž partnera, usnadní se práce lékaři a současně je již před začátkem indukce ovulace zajištěna dostupnost spermií. Odběr spermií může být proveden nezávisle na termínu ICSI.

Pokud je během odběru spermií prokázána průchodnost vas deferens (dříve vazografií, dnes spíše vazometrií), je třeba provést současně epididymovazoanastomózu (-stomii), aby se po výkonu mohla spermatozoa dostat do ejakulátu. Naprostá většina operatérů dává přednost mikroskopické operační technice - mikroepididymovazostomie end to side (lateroterminální) ve dvou vrstvách. Stále jsou pracoviště, provádějící výkon makrotechnikou, či pod operační lupou, v jedné vrstvě a to i jako výkon opakovaný po předchozí neúspěšné operaci ("redo" epididymovasoanastomosis) side to side (laterolaterální) nad místem předchozího pokusu o anastomózu.

Nigam a Hendry (9) uvádí po tomto typu výkonu dosažení průchodnosti semenného traktu v 69%, s koncentrací spermií nad 10 milionů/ ml. Není-li obnovení průchodnosti semenného traktu proveditelné, je možné vytvořit po odběru spermií autogenní spermatokélu modifikací Moniho postupu. Marsupializovaný epididymální tubulus nebo eferentní duktus se překrývá hlavou epididymis přešitím viscerální vrstvy tunica vaginalis epididymis k varleti, čímž se vytvoří autogenní rezervoár spermií.

PESA - perkutánní epididymální aspirace spermií má být vyhrazena pro pacienty s nerekonstruovatelnou obstrukční azoospermií, u nichž předchozí výkony (obnovení průchodnosti semenného traktu, MESA, kryoprezervace) selhaly. I u těchto pacientů je však většinou považována za výkon málo šetrný. Techniku popsali poprvé Tsirigotis a Craft (13), kteří zaváděli jehlu o síle 21 G, napojenou na stříkačku, přímo do hlavy nadvarlete. Pokud opakované pokusy o PESA selhávají, je indikována explorace skrota a biopsie testis. Popisované procento selhání u PESA bylo 20%.

Biopsie varlete byla užívána v minulosti jen z diagnostických důvodů. Spermatozoa získaná z testikulární biopsie však mohou být úspěšně použita k ICSI. Malé množství spermatozoí lze získat z mokrého preparátu (stěru) z testikulární biopsie, a to nejen u pacientů s obstrukční azoospermií, ale i u azoospermie neobstrukční.

TESE (TESA) je metodou první volby u pacientů s azoospermií, u nichž je podezření na testikulární selhání,

a MESA (ev. PESA) nevedly k získání spermií. Ačkoli se zde pomíjí proces maturace spermií v nadvarleti a obchází se vas deferens i ampulla, jsou popisovány fertilizace a gravidity ve stejném poměru jako u IVF. Tournaye et al (13) popisovali získání spermií u 89% pacientů, fertilizační poměr 57,8% na injikovaný oocyt, a celkový poměr gravidit 33,6% při použití TESE. V současné době se ukazuje, že je možné získat testikulární spermatozoa k provedení efektivní ICSI i u pacientů se Sertoli cell only syndromem. Otázkou je, zdali lze v případě získání intratestikulární spermie hovořit o Sertoli cell "only" syndromu.

O tom, zdali se mají testikulární biopsie získávat otevřenou, operační cestou, či pomocí perkutánní punkce, se vedou někdy rozsáhlé diskuse. Testikulární selhání jsou u dvou třetin pacientů fokálním fenoménem, stav jednoho lobulu testis nevypovídá o stavu lobulu sousedního. Proto je nutno někdy odebírat větší množství objemnějších biopsií, což je možné jen otevřeným operačním přístupem. Při získání spermií je v operačním sále nutno na místě analyzovat, zda jsou ve vzorku přítomna spermatozoa.

Aspiráty jsou uloženy do kultivačního média (Human Tubal Fluid Media), a uchovávány za teploty 37 stupňů Celsia až do transportu do IVF laboratoře. Od jednoho pacienta je třeba odebrat několik vzorků. Vzorky kontaminované krví či tkáňovým detritem se nepoužijí, pokud jiné vzorky obsahují dostatek spermií. Nejčistší vzorky se spojí a suspendují v kultivačním médiu, centrifugují se a analyzují se na počet a motilitu spermií. Je-li to možné, provádí se standardní Percoll density gradient centrifugace.

Volba specifické techniky preparace spermií závisí na tom, zda se podařilo získat pohyblivé spermie, na stupni progresivní motility, kontaminaci erytrocyty a detritem, morfologické zralosti spermií a počtu získaných spermií. Dostatečný počet spermií (více než 50 000) s dobrou progresivní motilitou (více než 30%) je podroben Percoll centrifugaci. Vzorky makroskopicky kontaminované se necentrifugují, nechávají se sedimentovat po dobu dvou hodin, pak se znovu hodnotí a eventuálně zpracovávají.

TESE vzorky v kultivačním médiu jsou rozdělovány na miskách pod mikroskopem na malé kousky. Používají se jehly o síle 25 G. Poté jsou opatrně probírány pomocí Pasteurovy pipety, a hodnotí se přítomnost spermatozoí v suspenzi.

Během provádění ICSI se prokázalo, že ICSI, provedená s nezralými spermatozoi odebranými z testes mužů s nejtěžšími formami reprodukčního postižení, může vést k fertilizaci a normálnímu vývoji embrya. I prekurzorové buňky (spermatidy a spermatocyty), které se ještě nediferencovaly ve spermatozoa, byly použity s týmž dobrým efektem (Tesarik, Paříž, osobní sdělení). Úspěchy na tomto poli vedou k etickým otázkám o tom, do jaké míry má být užíváno arteficiálních zásahů do procesu vzniku člověka. Pomocí ICSI je možný přenos genetického defektu na potomka. U delece Y chromozomu se objevuje možnost preimplantační mikromolekulární diagnostiky embrya s následovným transferem jen ženských embryí.

Nastávají etické otázky správné informace párů, otázky práva páru lidí na dítě, a práva takto vzniklých dětí být zdravé.

Nediferencované používání ICSI může vést k transmisi genů,, které mohou udržovat infertilitu v populaci, či dávat vznik komplikacím s příbuzným genetickým základem. Je nutno, aby příčiny lidské neplodnosti byly lépe poznány, aby byla možnost genetického screeningu predisponujících faktorů infertility, a na základě toho prováděn určitý výběr a vedení partnerů na racionální bázi.

(pokračování v příštím čísle časopisu Gynekolog)

Mudr. Vladimír Kubíček, T.G.Masaryka 114, Český Krumlov