Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
SOUČASNÉ
POHLEDY NA UŽITÍ ANTIBIOTIK PŘI LÉČBĚ GYNEKOLOGICKÝCH INFEKCÍ - ČÁST
II.
Current
view on antibiotic use in the treatment of gynaecological infections - part II
M. Hejzlar, J. Tošner
Katedra mikrobiologie LF UK a Ústav klinické mikrobiologie FN Hradec Králové - vedoucí doc. MUDr. Jiří Horáček, CSc
Katedra gynekologie a porodnictví LF UK a FN Hradec Králové, přednosta DOc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc
Ke gynekologickým infekcím popsaným v šestém čísle Gynekologa (1996) řadíme obvykle dále pánevní absces, puerperální endometritidu, septickou tromboflebitidu v oblasti pánevního cévního zásobení, infekci Bartolinských a Skeneho žlázek, infikovaný potrat, infekce prsu, sexuálně přenosné nemoci v těhotenství a toxický šokový syndrom.
Pánevní
absces
Pánevní absces patří k nejzávažnějším gynekologickým a těhotenským infekcím. Vzniká jako infekční komplikace po chirurgických zákrocích v pánevní oblasti, sekundární infekce při apendikálním abscesu a abscesu divertikula, ascendentní infekce cervixu a endometria s tuboovariálním abscesem, komplikace puerperální infekce cestou lymfatických či krevních cév, abscesy parametria a adnex. Zvláště úporné abscesy vídáme po nitroděložní antikoncepci ponechané in situ i přes 10 let u promiskuitních žen.
V etiologii infekce hrají hlavní úlohu tytéž mikroorganismy jako při akutní salpingitidě, někdy i gonokoky a chlamydie. Při tuboovariálním abscesu jde převážně o polymikrobiální infekci směsí anaerobních a fakultativně anaerobních a aerobních bakterií. Při vývoji abscesu hrají anaerobní bakterie velmi významnou úlohu. Někdy se účastní také aktinomycéty /5,7,8,16,18/. Terapie je kombinací chirurgického zákroku a aplikace antibiotik. Antibiotická léčba musí pokrýt hlavní spektrum původců abscesu, t.j. směs aerobních a anaerobních bakterií, případně i N. gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis.
Možným přístupem je kombinace klindamycinu (DALACIN, Upjohn) 3 x 900 mg nitrožilně denně, spolu s gentamicinem 1,5 mg/kg 3 x denně /při normální funkci ledvin /. S gentamicinem lze kombinovat i ampicilin sulbactam (Unasyn, Pfizer) v dávce 6 g denně. Alternativním režimem může být cefoxitin (MEFOXIN) 4 x 2 g i.v. denně, spolu s doxycyklinem (Léčiva) 100 mg i.v. 2 x denně. Nitrožilní terapie má trvat nejméně jeden týden, případně 5 dnů a pak následuje aplikace perorálních antibiotik po dalších 3 - 7 dnů. Žádoucí je tedy aplikace antibiotik nejméně po dobu 14 dnů / 7,8,16,18/.
Při chirurgickém zákroku je účinný lokálně podaný gentamicin - Garamycin (Schering Plough). Garamycin je dodáván ve formě houby, která obsahuje 130 mg gentamicinu a 180 mg kolagenu -látky, která vykazuje hemostatickou aktivitu. Velikost houby můžeme stříháním upravovat podle tvaru a lokalisace abscesu. Výhodou Garamycinu je rychlý baktericidní účinek na gramnegativní tyčky, Pseudomonas Aeruginoza a především na stafylokoky. Celkově je nutné garamycin kombinovat například s klindamycinem nebo lincomycinem - antibiotiky postihujícími anaerobní bakterie. Garamycin se s úspěchem používá i při lokální léčbě infikovaných laparotomií a obtížně se hojících defektů po vulvectomii.
Puerperální
endometritida
Někdy označovaná též jako endomyometritis či endoparametritis, se vyskytuje jako poporodní infekce v 1,5 - 8% případů /2,3/. Jedním z predispozičních faktorů je císařský řez, prodloužená I. doba porodní a dlouhodobě odteklá voda plodová před porodem a epidemické infekce.
U endometritidy jde o smíšenou infekci za účasti aerobních a anaerobních bakterií. Často bývá izolována Gardnerella vaginalis, E. coli, streptokoky sk. B, enterokoky z anaerobů hlavně Bacteroides fragilis a Bacteroides bivius, anaerobní streptokoky. Nelze vyloučit ani přítomnost chlamydií a mykoplasmat - i když patří k vzácnějším nálezům a s dosud ne zcela jasnou patogenetickou úlohou. Pokud je zachycen Streptococcus pyogenes sk. A, je nutná izolace pacientky.
Terapie. Opět jde o polymikrobní infekci aerobními a anaerobními bakteriemi, takže antibiotická terapie musí mít dostatečně široký záběr - a to i v případě, že např. z hemokultury zachytíme pouze jediný mikroorganismus. Lze použít klindamycin 600 - 900 mg i.v. 3 x denně, spolu s gentamicinem 1,5 mg/kg i.v. 3 x denně. Tato kombinace mívá lepší efekt než kombinace penicilinových derivátů s gentamicinem. Spolehlivější kombinaci představuje ciprofloxacin Ciprinol (KRKA), metronidazol a klindamycin (Dalacin, Upjohn). Ciprinol vhodně doplňuje klindamycin účinkem na aerobní mikroby resistentní na beta-laktamová, tetracyklinová nebo aminoglykosidová antibiotika.
Je možná také monoterapie karbapenemy např. imipenem (TIENAM), nebo meropenem v dávkách 4 x 0,5 - 1 g i.v. denně. Při streptokokové infekci /streptokoky sk.A/ použijeme megadávky penicilinu G, laktamová antibiotika (UNASYN, Pfizer), roxitromycin 3 x 300 mg denně per os prvý den a dále 2 x 300 mg 2 x denně 7 - 12 dní. Antibiotická terapie jde ruku v ruce s chirurgickou intervencí všude tam, kde to infekční proces vyžaduje /2,3,15/.
Septická
pánevní tromboflebitida
Jde o málo obvyklou, ale zato velmi závažnou komplikaci. Pokud se týče výskytu v souvislosti s těhotenstvím nebo porodem, odpovídá 0,05 - 0,2 %. Původcem infekčních komplikací je opět smíšená anaerobní a aerobní mikroflóra, zvláště pak Bacteroides fragilis a jiné bakteroidy, anaerobní koky, E. coli, streptokoky a stafylokoky /15,16,17/.
Terapie. Včasná léčba antibiotiky do značné míry nahradila tradiční chirurgický přístup. Opět je možné kombinovat klindamycin s aminoglykosidovým antibiotikem v obvyklých dávkách, nebo používáme kombinace derivátu 3. generace cefalosporinů /cefotaxim Claforan, ceftriaxon ROCEPHIN Roche, cefoperazon, CEFOBID- Pfizer/ spolu s metronidazolem - 4 x 0,5 g i.v. denně. Stejně dobrá a přitom méně toxická je kombinace ciprofloxacinu Ciprinol (KRKA) s klindamycinem.
Celková doba terapie odpovídá 10 - 14 dnům. Od druhé třetiny, nebo poloviny této doby můžeme vystřídat parenterální aplikaci antibiotik perorálními preparáty s dostatečným rozsahem účinku. Jsou doporučovány intravenosní infuze heparinu a při selhávání antibiotické terapie chirurgická intervence /15,16,17/.
Infekce
glandulae Bartholini
Infekce Bartolinských a Skeneho žlázek se dá klinicky třídit na celulitidu, infikované cysty a tvorbu abscesu. Kardinální při vzniku infekce je obstrukce vývodů žlázek. V etiologii převažují anaeroby, někdy jsou přítomny samotné, často však v kombinaci s aerobními bakteriemi. Převažují bakteroidy, streptokoky, peptostreptokoky, z aerobních bakterií nacházíme častěji E. coli, Proteus spp., klebsiely, různé streptokoky, občas stafylokoky. Zdá se, že mykoplasmata a chlamydie nehrají významější úlohu /19/.
Terapie. Chirurgický zákrok je logicky na prvém místě, včetně drenáže. Někdy je nutná totální extirpace. Z antibiotik je namístě kombinace metronidazolu s amoxicilinem či piperacilinem, vhodný je klindamycin.
Infikovaný
potrat
Navzdory pokročilé technice včasných intervencí je infekční komplikace stále ještě hrozbou, protože jen včasná diagnóza a správná terapie zabrání vzniku pánevních abscesů, septickému šoku, případně úmrtí. Mezi nejčastější etiologická agens patří gramnegativní aerobní bacily, zvláště E. coli, streptokoky a anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides spp. a peptostreptokoky. Bakteriemie vyvolaná gramnegativními mikroorganismy ústí v septický šok asi ve 20% případů / u grampozitivních infekcí jen asi v 5%/. Speciální pozornost zasluhuje anaerobní Clostridium perfringens, produkující velmi výkonné exotoxiny. Riziko takové infekce je samozřejmě především u nelegálních potratů /1,14/.
Terapie. Časné podání antibiotik je nutné, aby se zabránilo vzniku pánevního abscesu, případně šoku. O potřebě chirurgického zákroku byla již řeč. U středně těžké infekce lze podávat 3 x 2g i.v. cefoxitinu denně, případně kombinaci ampicilinu se sulbaktamem (UNASYN, Pfizer) 1,5 g 4 x denně i.v., případně kombinaci tikarcilinu s kys. klavulanovou 3,1 g i.v. 4 x denně.
U pacientů s podezřením na sepsi nebo septický šok je nutné bezpečné pokrytí celého spektra původců. Podáváme tedy kombinaci klindamycinu s gentamicinem v obvyklých dávkách, případně kombinaci metronidazolu 0,5 g 4 x denně i.v. plus cefotaxim 4 x 2 g i.v. denně /1,4,5,14/.
Infekce
prsu
Nejčastěji dochází k infekci u kojící ženy a dominantním patogenem je zde Staphylococcus aureus, jen v malém počtu případů jsou původci streptokoky, enterokoky nebo E. coli.
Terapie. Včasná a vhodná antibiotická léčba zabrání rozvoji mastitidy a tvorbě abscesů. S ohledem na etiologii jsou první v pořadí protistafylokoková antibiotika, především oxacilin nebo kloxacilin v dávce 4 x 0,5 g denně per os, výborně se osvědčil také spiramycin (Rovamycine Rhone Poulenc) v dávce 4 x 1,5 mil. jednotek denně per os. Vhodné jsou makrolidy - erytromycin. Injekčně lze, v případě nutnosti, použít vankomycin nebo cefazolin. Při abscesu je nutné kombinovat chirurgický zákrok s perorální aplikací vhodných antibiotik /4,5,12,13/.
Sexuálně
přenosné nemoci v těhotenství
Nekomplikovaná chlamydiová cervicitida se dobře léčí doxycyklinem 2 x 200 mg per os denně po 2 dny a poté 2 x 100 mg denně per os 10 - 12 dnů. Pokud jde o těhotnou ženu, podáváme 2 x 300 mg roxitromycinu per os denně 3 dny, poté 2 x 150 mg denně 10 dnů.
Pokud by šlo o gonokokovou infekci, použije se klasická terapie, s výjimkou tetracyklinových antibiotik. Syfilitická infekce se v těhotenství léčí cefalosporiny nebo makrolidovými antibiotiky /4,5,6/.
Toxický
šokový syndrom /TSS/
Onemocnění vyvolává stafylokokový exotoxin. Nejčastěji onemocní mladá děvčata a ženy, které používají intravaginální tampony v průběhu menstruace. Syndrom vyvolávající stafylokoky bývají rezistentní na běžné peniciliny. K infekci může vést i zapomenutá tamponáda v pochvě po gynekologické břišní operaci.
Terapie. Nejdůležitější je přísun tekutin a elektrolytů, zvládnutí šokového stavu, ledvinné a myokardinální insuficience. Infikovaný tampon musí být promptně odstraněn. K antibiotické terapii se používají nejčastěji oxacilin nebo flukloxacilin v dávce 4 g denně, případně parenterální cefazolin v dávce 4 g denně, a to po 3 dny, poté dalších 5-7 dnů orálně cefalexin, cefpodoxim nebo roxitromycin v nižších dávkách.
Obecně
k taktice antibiotické léčby
U popsaných gynekologických infekcí jde valnou většinou o závažné stavy a léčbu proto zpravidla zahajujeme parenterální aplikací vhodných antibiotik a pokračujeme v průběhu prvých 4 - 7 dnů., zbytek doby, po kterou je třeba podávat antibiotika, můžeme aplikovat vhodná antibiotika v perorální formě.
O významu počáteční, průběžné i následné mikrobiologické kontroly a sledování antibiotikogramu, případně MIC izolovaných mikroorganismů, není třeba se zvláště zmiňovat. Považujeme to v současné době za samozřejmý přístup při správné terapii, protože nám umožňuje kontrolu zvolené antibioterapie, případnou změnu podávaných preparátů, výše jejich dávek, úpravu kombinací antibiotik aj.
Tabulky č.1 a č.2 podávají přehled spekter účinku vybraných parenterálních i perorálních antibiotik a jsou pomocným vodítkem pro výběr léčebných preparátů.
Tabulka č. 1
Spektrum antibakteriálního účinku některých parenterálních antibiotik
GEN
CEF CXN IMI
____________________________________________________________
Bacteroides spp. R R 2 3
Clostridium spp. R 2 3 2
Enterobacter spp. 2 1 3 - R 1
Enterokoky R R R 1 - 2
Fusobacterium spp. R R 2 2
Gardnerella spp. 2 2 1
Chlamydia spp. R R R R
Klebsiella spp. 2 2 2 - R 1
Kvasinkovité mik. R R R R
Mycoplasma spp. R R R R
Neisseria spp. 2 1 1 1
Peptostreptococci R R 3 3
Proteus spp. 2 1 2 1
Pseudomonas spp. 2 3 - R R 2
Staphylococcus spp. 2 3 2 2
Streptococcus sk. A R 1 2 1
Streptococcus sk. B R 1 2 2
____________________________________________________________
Pozn.: 1 = mikroby citlivé v rozmezí MIC < 0,1 - 0,5 mg/l
2 = mikroby citlivé v rozmezí MIC > 0,5 - 1,5 mg/l
3 = mikroby citlivé v rozmezí MIC > 1,5 - 4 mg/l
R = mikroby rezistentní vůči danému antibiotiku
GEN = Gentamicin /Garamycin/
CEF = Cefotaxim /Claforan, Cefotaxim/
CXN = Cefoxitin /Mefoxin, Cefoxitin/
IMI = Imipenem /Tienam, Zilnam/
Tabulka č. 2
Spektrum antibakteriálního účinku některých perorálních antibiotik
____________________________________________________________
CTB
CPD CPX ROX KL AZ KLI ME
____________________________________________________________
Bacteroides spp. R R R 2-R 3 3 1 2
Clostridium spp. 3 3 3 2 3 2 2
Enterobacter spp. R 2-R 3 R R R R R
Pseudomonas spp. R R R R R R R R
Enterokoky R R R 3 2 3-R R R
Fusobacterium spp. 3 R R 3 3 3 1 1
Gardnerella spp. 1 2 1 1 1 3 R 2
Chlamydia spp. R R R 1 1 1 R R
Klebsiella spp. 1 2-R 1 R R R R R
Kvasinkovité mik. R R R R R R R R
Mycoplasma spp. R R R 1 1 R
Neisseria spp. 1 1 1 1 1 2 R R
Peptostreptococci 3 2 3 3-R 3 2 1 2
Proteus spp. 1 2 1 3-R R 3 R R
Staphylococcus spp. R 2 R 2 1 2 2 R
Streptococcus sk.A 1 1 1 1 1 1 1 R
Streptococcus sk.B 1 1 1 1 1 1 1 R
____________________________________________________________
Pozn.: 1 = mikroby citlivé v rozmezí MIC < O,1 - 0,5 mg/l
2 = mikroby citlivé v rozmezí MIC > 0,5 - 1,5 mg/l
3 = mikroby citlivé v rozmezí MIC > 1,5 - 4 mg/l
R = mikroby rezistentní vůči danému antibiotiku
CTB = Ceftibuten /Cedax/
CPD = Cefpodoxim /Orelox/
CFX = Cefixim /Cefix, Cefixime, Suprax/
ROX = Roxitromycin /Rulid/
KL = Klaritromycin /Claricin, Klacid/
AZ = Azitromycin /Sumamed/
KLI = Klindamycin /Dalacin, Clinimycin /
ME = Metronidazol /Metronidazol, Entizol/
Literatura
1. Cates, W.: The intrauterine device and deaths from spontaneous abortion, N. Eng. J. Med. 295, 1976, 1155-1159. 2. Duff, P., Gibbs, R. S.: Pelvic vein thrombophlebitis : Diagnostic dilemma and therapeutic challenges. Obstat. Gynecol.Surv. 38, 1983, 365-373. 3. Gibbs, R. S, Weinstein, A. J.: Puerperal infection in the antibiotic era.Am. J. Obstet. Gynecol. 124, 1976, 769-787. 4. Hejzlar,M.: Antibiotika v praxi, monografie, Galén Praha,1995. 5. Lambert, H. P., O Grady, F. W.: Antibiotic and Chemotherapy, monografie, Churchill Livingstone, 1992. 6. Ikeda, M. K., Jenson, H. B.: Evaluation and treatment of congenital syphilis.Journal of Pediatrics 117, 1990, 843- 852. 7. Landers, D. V., Sweet, R. L.: Tubo-ovarian abscess: Contemporary approach to management, Rev. Infect. Dis. 55, 1983,876- 884. 8. Landers, D.V., Sweet, R. L.: Current trends in the diagnosis and treatment of tubo-ovarian abscess. Am. J. Obstet. Gynecol. 151, 1985, 1098. 9. Ledger, W. J.: Selection of antimicrobial agents for treatment of infections of the female genital tract. Rev. Infect. Dis. 5, 1983, 98. 10. Mardh, P. A.: Treatment of pelvic inflammatory disease and related matters. J. Antimicrob. Chemother. 25, 1990, 729-731. 11. Monif, G. R.: Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 3rd.edition. Raven Press, N.York 1992. 12. Niebyl, J. R., Spence, M. R., Parmely, T. H.: Sporadic /nonepidemic/ puerperal mastitis.J.Reprod.Med. 20,1978,97-100. 13. Petrek, J.: Postmenopausal breast abscess. South. Med. J. 75, 1982, 1198-1200. 14. Stewart, G. K., Goldstein, P.: Medical and surgical complications of therapeutic abortions. Obstet. Gynecol.40,1972, 539-549. 15. Sweet, R. L.: Treatment of mixed aerobic-anaerobic infec tions of the female genital tract. J. Antimicrob. Chemother. 8, 1981, 105-114. 16. Sweet, R. L.: Pelvic infalmmatory disease and infertility in women. Infect. Dis. Clin. North Am. 1, 1987, 199-215. 17. Sweet.R.L.: Pelvic Thrombophlebitis. In L. Cibils /ed./ Surgical Diseases in Pregnancy. N.York, Springer 1989. 18. Westrom, L.: Incidence, prevalence, and trend of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized contries. Am. J. Obstet. Gynecol. 138, 1980, 880 -892. 19. Wren, M. W. D.: Bacteriological findings in cultures of clinical material from Barthrolin s abscess.J. Clin. Pathol. 30, 1977, 1025.