Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM NOVOROZENCE PO PORODU V ULTRAZVUKOVÉM OBRAZE

Central nervous system of newborn in ultrasound picture after labour

K. Hurt, I. Kraus, M. Pipka, R. Pokorný, J. Popelka

O. Wiererová, L. Plšková

Gyn.-por. klinika 3. LFUK Praha, přednosta Doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.

Afekce centrálního nervového systému (CNS) resultující z poruch vaskulárního zásobování jsou jedním z nejčastěji diskutovaných problémů moderního porodnictví. Pokud ponecháme stranou příčinu jejich vzniku, která je bezesporu bohatě rozpracovaná, je na místě hodnocení výsledného stavu postpartálně a další prognózy dítěte. Ultrasonografické vyšetření je velmi vděčnou metodou hodnocení stavu CNS novorozence z několika důvodů:

a) dobrá rozlišovací schopnost

b) neinvasivita

c) možnost opakování vyšetření

Vzhledem k tomu si tuto techniku oblíbili pracovníci specializovaných neonatologických JIP při větších nemocnicích. Protože se domníváme, že jistá basální znalost by byla výhodou i pro pracoviště nespecializovaná, rádi bychom doporučili některé základní postupy v této oblasti.

Vyšetření provádíme u všech novorozenců stáří < 34 týdne. Dále u všech klešťových porodů a v dalších indikovaných případech.

Hlava novorozence je obdařena několika přirozenými akustickými okny, z nichž nejdůležitejší je bregma. V případě potřeby lze zvolit přístup přes fontanelu malou, mastoidální či sfenoidální (4, 5). Tyto přístupy se mohou vzájemně doplňovat. Vyšetření běžně provádíme sektorovou sondou s frekvencí kolem 5 MHz, ale dle potřeby lze využít i frekvence i sondy jiné.

Obr. 1. Transbregmatický transversální řez.

Transbregmaticky provádíme soustavu transversálních řezů, některými autory též nazývaných koronárních v doporučeném počtu 5-ti. Při tomto vyšetření hodnotíme stav postranních komor, které nemají být širší než 4 mm, stav thalamů, basálních ganglií a parenchymu hemisfér, eventuelně šíři subarachnoidálního prostoru.

Obr. 2. Transbregmatický sagitální řez.

Ze stejného přístupu provádíme posléze řezy sagitální a parasagitální, kterými toto vyšetření doplňujeme. Zde hodnotíme stav 3 komory, jejíž výška nemá přesahovat 3 mm. Hodnotíme aqueductus Sylvii, někdy špatně diferencovatelný a komoru 4, jejíž výška nemá přesahovat 5 mm. Nejvýznamnější interhemisferické spojení- corpus callosum lze hodnotit z obou řezů. Je hypoechogenní a střechovitě nasedá na postranní komory. V tomto obraze lze poměrně slušně presentovat hyperechogenní oblast cerebella a mozkového kmene.

Obr. 3. Hyperechogenní chorioidální plexy v postranních komorách.

Jako silně echogenní oblast lze charakterizovat chorioidální plexy v postranních komorách, komoře 3. a 4. Tento stav je patrný zvláště prepartálně a u nezralců. U donošených dětí dochází k jejich atrofii. Zobrazení subarachnoidálního prostoru a oblasti sagitálního sinu je někdy komplikováno fokusací sektorové sondy a úhlem jejího zobrazení.

V těchto případech lze vyšetření modifikovat oddálením sondy pomocí akustických předsádek nebo přístupem ze sfenoidální či mastoidální fontanely. Tento přístup též zvýhodňuje hodnocení kontralaterálních konvexit hemisfér (7).

Při ultrazvukovém hodnocení stavu CNS je vhodné si uvědomit některé aspekty, které ovšem neplatí axiomaticky:

Perinatální hypoxie, která resultuje v poškození CNS má svůj odlišný typický obraz u nedonošených plodů a u plodů donošených.

1. Při předčasných porodech stáří <34 hebd. dochází dle některých autorů až u 50% plodů k intrakraniálnímu krvácení v oblasti bohatě prokrvené germinativní matrix subependymálně podél postranních komor. V závislosti na závažnosti poškození dochází ke krvácení do komorového systému a oblasti basálních ganglií. Toto krvácení se projevuje zvýšenou echogenitou tkání eventuelně odlitkovými koaguly. Periventrikulární bílá malacie v oblasti parenchymu hemisfér je podstatně méně častá a po určité době dochází často též k projevům malacie červené. Výsledné změny, které nastupují v období několika týdnů jsou známé pod názvem porencefalie- nález cystických útvarů v oblasti nekrotických změn. Jejich velikost, lokalizace a komunikace jsou typické pro rozsah postižení. Hydrocephalus různého rozsahu často doprovází tento typ poškození CNS (8).

2. U donošených plodů se při těžkých hypoxiích vyskytuje častěji generalizovaný edém mozku, postihující typicky šedou a bílou hmotu hemisfér. Mimo zvýšenou echogenitu parenchymu je typický vyhlazením gyrifikace hemisfér. Teprve v pozdějším období dochází ke změnám resultujícím v atrofii mozku, či při fokálních změnách ke vzniku porencephalie (1,3). Někteří autoři používají s úspěchem Dopplerometrie pro hodnocení závažnosti akutní ischemie CNS. Je popisováno snížení periferní resistence mozkových arterií (2,6).

Znovu opakujeme, že tato kategorizace není axiomatická, existuje mnoho přechodných typů. Spolupráce gynekologa- ultrasonografisty a neonatologa může dle našeho názoru urychlit a zpřesnit diagnostiku některých závažných perinatálních poškození a zmírnit jejich následky.

Literatura

1. Eken P., Jansen GH., Groenendaal F., Rademaker KJ., de-Vries LS.: Intracranial lesions in the fullterm infant with hypoxic ischaemic encephalopathy: ultrasound and autopsy correlation. Neuropediatrics., 25, 1994, s. 301-7. 2. Gronlund JU., Korvenranta H., Kero P., Jalonen J., Valimaki IA.: Elevated arterial blood pressure is associated with peri-intraventricular haemorrhage. Eur. J. Pediatr., 153, 1994, s. 836-41. 3. Heibel M., Heber R., Bechinger D., Kornhuber HH.: Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently normal full-term newborns by ultrasound of the brain. Neuroradiology, 35, 1993, s. 85-91. 4. Leonhardi A., Reither M.: Ultraschall-Screening für Neugeborene. Nutzen und Bedeutung in der Routinediagnostik. Klin. Pädiatr., 205, 1993, s. 383-8. 5. Monteagudo A., Tharakan T., Timor Tritsch IE.: Sonographic neuroembryology of the central nervous system. J. Assoc. Acad. Minor. Phys., 6, 1995, s. 34-7. 6. Rennie JM., Coughtrey H., Morley R., Evans DH.: Comparison of cerebral blood flow velocity estimation with cranial ultrasound imaging for early prediction of outcome in preterm infants. J. Clin. Ultrasound., 23, 1995, s. 27-31. 7. Ringelberg J., van de Bor M.: Outcome of transient periventricular echodensities in preterm infants. Neuropediatrics, 24, 1993, s. 269-73. 8. Schneider H.: Bedeutung der intrapartalen Asphyxie für die Entstehung von kindlichen Hirnschaden. Geburtshilfe-Frauenheilkd., 53, 1993, s. 369-78.

MUDr. Karel Hurt, CSc., gyn.-por. klinika 3.LFUK, Šrobárova 50 10034 Praha 10