Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

MOŽNOSTI SCREENINGU PREMATURITY

Possibility of praematurity screening

K. Hurt, B. Svoboda, R. Pruner

Gyn.- por. klinika 3. LFUK Praha, přednosta Doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.

Alpha-1-Fetoprotein (AFP) je využíván ve screeningu poruch neurální trubice, kožních defektů, screeningu Downova syndromu a trisomií vůbec (4, 6, 8). Běžně detekujeme AFP od 30. dne gravidity (2). Je především produkován v žloutkovém váčku. Největší množství AFP je produkováno v játrech a střevě plodu na konci 1. trimestru. Nejvyšší hodnotu AFP můžeme detekovat ve fetálním séru v 13. týdnu gravidity. Poté dochází k prudkému poklesu koncentrace tohoto glykoproteinu (1, 5, 9). Naproti tomu dochází ke zvyšování koncentrace v maternálním séru. Tento jev je vysvětlován zvyšující se permeabilitou placenty. Koncentrace v maternálním séru (MS-AFP) jsou samozřejmě mnohonásobně nižší. Technika screeningu VVV plodu je založena na porovnání naměřených hodnot MS-AFP na začátku 2. trimestru s korespondujícím mediánem pro ten který týden. Tato technika byla již vícekrát popsána a nechceme ji podrobněji rozebírat. Někteří autoři popsali vyšší koncentrace AFP u nižších vah plodu na konci gravidity (3, 7). Zajímalo nás, jestli lze užít hodnot MS-AFP získaných v 16. týdnu gravidity pro predikci vývoje plodu. Náš zájem se obzvláště koncentroval na prematuritu, jeden z hlavních problémů porodnictví. Definování rizikové skupiny pacientek by umožnilo značně snížit morbiditu a mortalitu novorozenců.

Materiál a metodika

V naší kohortové studii jsme použili počítačovou databázi s daty do roku 1995, která obsahovala hodnoty MS-AFP a některých dalších hormonů, jakož i ultrazvukové vyšetření a na konci gravidity registrovaný týden porodu, hmotnost plodu a pochopitelně některé další informace. Všechny zmíněné údaje mělo 1245 pacientek. Do naší studie jsme nezavzali malou skupinu gemini. Žádná jiná selekce nebyla prováděna. Hodnoty AFP byly stanoveny na základě mezinárodního standardu AFP WHO 72/225 (ng/ml; MOM). Hodnotili jsme distribuci MS-AFP v 16. týdnu gravidity, týden a váhu plodu při porodu.

Výsledky

Tab.1. Rozložení MS-AFP.

Arit.prům. 37,08

Medián 34,4

Směr.odchylka 17,12

Dolní kvartil 25,1

Horní kvartil 45,3

Počet vyšetření (n) 1245

Graf 1. Porovnání distribuce MS-AFP s Gaussovou normální distribucí.

.PI A:\AFPHISTO.TIF, 25, 60, 7

Tab. 2. Statisticky nejvýznamnější diference pro MS-AFP byly nalezeny pro porod v 37. týdnu gravidity.

MS-AFP <37 >37

Arit.průměr 48,23 36,71

Medián 45,2 34,1

Směrodatná odchylka 17,34 16,99

Počet vyšetření (n) 40 1205

t=4,21 (p<0.01). Mezi oběma soubory je významná statistická diference.

Tab. 3. Statisticky nejvýznamnější diference pro MS-AFP byly nalezeny pro hmotnost 2600 gr.

 hmotnost plodu v gramech

MS-AFP <2600 >2600

Arit.průměr. 47,52 36,61

Medián 45,35 34

Směrodatná odchylka 18,74 16,89

Počet vyšetření (n) 54 1191

t=4.61 (p<0.01). Mezi oběma soubory je významná statistická diference.

Tab. 4. Statisticky významný rozdíl jsme našli samozřejmě i při kombinaci obou faktorů.

MS-AFP <2600 & <37 >2600 & >37

Arit.průměr 52.17 36.53

Medián 49.85 33.9

Směrodatná odchylka 18.55 16.92

Počet vyšetření (n) 24 1175

t=4.47 (p<0.01). Opět prokazujeme statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami, což presentujeme i v následujícím grafu.

.PI A:\AFPBOX.TIF, 25, 60, 7

Použitím statistických metod jsme jako kritickou hodnotu pro náš soubor prokázali 1,8 MOM t.j. 61,92 ng/ml. Tyto výsledky ilustrujeme v následující tabulce.

   hmotnost <2600  hmotnost >2600 

   & hebd <37   & hebd >37   Počet

> 1.8 MOM   8   82   90

< 1.8 MOM   16   1093   1109

Počet   24   1175   1199

Sensitivita = 33.33 %

Specificita = 93.02 %

RR = 6.16

95% konfidenční interval pro uvedené relativní risiko je [2.71; 14.0].

Diskuse

V našem souboru jsme prokázali statisticky významnou korelaci mezi vyššími hodnotami MS-AFP v 16. týdnu gravidity a předčasnými porody. Tyto jsou samozřejmě úzce spojeny s nižší porodní hmotností plodů. Může být několik možných vysvětlení tohoto nálezu.

Podle našeho názoru dochází k rychlejšímu zvyšování placentární permeability v průběhu gravidity z čehož resultuje zvýšení koncentrace MS-AFP. Z biologického pohledu dochází k rychlejšímu stárnutí placenty, která se jeví jako určitý časovač, který omezuje délku trvání gravidity. Jako nejvýznamnější kritickou hodnotu jsme v našem souboru prokázali 1,8 MOM. Ženy s vyšší hodnotou MS-AFP mají více než 6x vyšší pravděpodobnost předčasného porodu. Sensitivita i specificita testu je velmi vysoká.

Souhrn

Na souboru 1245 pacientek jsme prokázali významnou statistickou korelaci mezi předčasnými porody a vyššími hodnotami MS-AFP v 16. týdnu gravidity. Shledali jsme, že skupina žen, jejichž MS-AFP je vyšší než 1,8 MOM mají 6x vyšší pravděpodobnost předčasného porodu. Tento fakt může být vysvětlen rychlejším vzrůstáním placentární permeability během těhotenství a rychlejším stárnutím celé placenty. Sensitivita testu je 33%, Specificita 93%.

Tímto způsobem lze definovat rizikovou skupinu pacientek, což může umožnit snížení počtu předčasných porodů. Uvedené výsledky nám dovolují nabídnout použití tohoto testu v širší praxi.

Literatura

1. Albright SG., Lingley LH., Seeds JW., Lincoln B.: Pitfalls of gestational age reassignment in evaluation of low maternal serum alpha-fetoprotein levels. Am. J. Obstet. Gynecol., 159, 1988, s.369-70. 2. Bishop JC., Dunstan FD., Nix BJ., Reynolds TM.: All MoMs are not equal: some statistical properties associated with reporting results in the form of multiples of the median. Am. J. Hum. Genet., 52, 1993, s.425-30. 3. Bremme K., Eneroth P., Nilsson B., Marsk L., Hagenfeldt L.: Outcome of pregnancy in relation to maternal serum alpha-fetoprotein levels in the second trimester. An evaluation of a screening program and a longitudinal follow-up. Gynecol. Obstet. Invest., 26, 1988, s.191-205. 4. Herrou M., Leporrier N., Leymarie P.: Screening for fetal Down syndrome with maternal serum hCG and oestriol: a prospective study. Prenat. Diagn., 12, 1992, s.887-92. 5. Kulch P., Keener S., Matsumoto M., Crandall B.: Racial differences in maternal serum human chorionic gonadotropin and unconjugated oestriol levels. Prenat. Diagn., 13, 1993, s.191-95. 6. Leporrier N., Herrou M., Leymarie P.: Shift of the fetal sex ratio in hCG selected pregnancies at risk for Down syndrome. Prenat. Diagn., 12, 1992, s.703-4. 7. Librach CL., Hogdall CK., Doran TA.: Weights of fetuses with autosomal trisomies at termination of pregnancy: an investigation of the etiologic factors of low serum alpha-fetoprotein values. Am. J. Obstet. Gynecol., 158, 1988, s.290-3. 8. Spencer K., Coombes EJ., Mallard AS., Ward AM.: Free beta human choriogonadotropin in Down's syndrome screening: a multicentre study of its role compared with other biochemical markers. Ann. Clin. Biochem., 29, 1992, s.506-18. 9. Wathen NC., Campbell DJ., Kitau MJ., Chard T.: Alphafetoprotein levels in amniotic fluid from 8 to 18 weeks of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol., 100, 1993, s.380-2.

MUDr.Karel Hurt,CSc. gyn.-por. klinika 3.LFUK, Šrobárova 50, 10034 Praha 10