Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

PRIMÁRNY KARCINÓM PRSNÍKA. SÚČASNÉ ODPORÚČANIA K ADJUVANTNEJ SYSTÉMOVEJ LIEČBE

Primary breast carcinoma - current recommendation to adjuvant systemic treatment

M. Kaufmann, K. Pohlodek*

Frauenklinik der J. W. Geothe-Universität Frankfurt/Main, Direktor Prof. Dr. med. M. Kaufmann

*II. gyn.-pôrod. klinika LFUK a FN Bratislava, prednosta Doc. MUDr. K. Holomáň, CSc.

Metaanalýza Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group z roku 1992 (1) dokázala, že adjuvantná systémová liečba primárneho karcinóma prsníka, ako prvého solídneho nádorového ochorenia, znamená jednoznačné predľženie života ním postihnutých žien. Začiatkom roka 1995 sa v St. Gallene (Švajčiarsko) konala 5. medzinárodná konsenzová konferencia (2) o adjuvantnej liečbe primárneho mammárneho karcinómu, ktorá mala prehodnotiť doterajšie štandartné terapeutické odporúčania. V tzv. konsenzovom paneli (tab.1) boli vypracované liečebné odporúčania pre každú rizikovú konšteláciu na základe aktuálneho stavu vedeckých informácií.

Tab.1. Účastníci konsenzového panelu v St. Gallene, 1995

________________________________________________________

Predsednictvo:

J. H. Glick, Philadelphia, USA, W. C. Wood, Atlanta, USA, A. Goldhirsch, Lugano, Švajčiarsko H. J. Senn, St.Gallen, Švajčiarsko

Účastníci:

K. Antman, New York, USA, M. Baum, London, Veľká Británia, J. Forbes, Newcastle, Austrália, B. Fisher, Pittsburgh, USA, R. Gelber, Boston, USA, M. Kaufmann, Heidelberg, SRN, J. M. Kurz, Ženeva, Švajčiarsko, H. Mouridsen, Kodaň, Dánsko, K. J. Pritchard, Toronto, Kanada, C. M. Rudenstam, Gothenburg, Švédsko.

________________________________________________________

Podobne ako doposiaľ, vyskytujú sa najčastejšie terapeutické otázky hlavne v skupine pacientek s negativnými axilárnymi lymfatickými uzlinami. Selekcia pacientiek so zvýšeným rizikom je nadaľej ťažká. Nové prognostické faktory, ktoré zohľadnujú hlavne rôzne súvislosti na úrovni molekulárnej biológie, nemožno jednoznačne brať do úvahy pro rozhodovaní sa o systémovej liečbe. Oveľa viac sa tu uplatňujú staré overené prognostické a prediktívne faktory. Tak mohla byť teraz presnejšie definovaná už v roku 1992 po prvý krát postulovaná (3) skupina žien "s minimálnym alebo nízkym rizikom". Rozumie sa pod tým skupina pacientiek s rizikom <10% zomrieť na rakovinu prsníka v čase 10 rokov od okamihu prvej liečby tohto ochorenia. Zaradenie do skupiny sa uskutoční na základe veľkosti primárneho nádoru, histológie, gradingu a stavu hormonálnych receptorov (tab.2).

Tab.2. Definícia pacientiek s primárnym karcinómom prsníka

 a s "minimálnym alebo nízkým rizikom úmrtia či recidívy".

________________________________________________________________

- v resektáte z axilly sa nanájdu metastázy v lymfatických uzlinách (histologicky je vyšetrených najmenej 10 lymfatických uzlin)

- veľkost nádoru je <1 cm (histologicky overené)

- pozitívny dôkaz hormonálnych receptorov (estrogénových a/alebo

 progesterónových)

- dobre diferencovaný nádor (grade 1)

Osobitné prípady:

- duktálny in-situ-karcinóm (DCIS)

- fokálny invazívny karcinóm (objavený počas screeningu alebo náhodne pri operácii benígnej lézie prsníka)

- medulárny, tubulárny, mucinózny alebo papilárny karcinóm

________________________________________________________________

Systémová liečba (tamoxifén) i žien s minimálnym rizikom má zatiaľ uplatnenie len v rámci klinických štúdií (tab.3). Naproti tomu sa liečba tamoxifénom odporúča v prípadoch, kde je nádor veľký 1 až 2 cm, estrogénové receptory sú pozitívne a nádor je dobre diferencovaný (G1-G2). Aký význam má liečba tamoxifénom u premenopauzálnych žien v porovnaní s hormón-ablatívnymi opatreniami alebo cytostatikami musí byť ešte vedecky overené.

Pacientky s negatívnými axilárnymi lymfatickými uzlinami v high-risk situácii (tab.3) by sa mali liečiť podobne ako ženy s pozitívnymi uzlinami. V premenopauze predstavuje chemoterapia liečbu prvej voľby. Či majú u estrogén -pozitívnych tumorov zmysel aj endokrinné manipulácie, je ešte nejasné. U postmenopauzálnej pacientky prichádza do úvahy kombinácia cytostatík a hormonálnej liečby, pričom v prípade negatívnych hormonálnych receptorov

predstavuje základnú liečbu chemoterapia a v prípade pozitívnych receptorov zase tamoxifén.

V rozhovore s pacientkou o prínose a riziku adjuvantnej liečby sa musia spomenúť očakávané vedľajšie účinky liečiv vyplývajúce z kombinácie farmák a súčasné zníženie rizika recidívy. Určitú pomoc pri rozhodovaní sa o spôsobe liečby môže priniesť odpoveď na otázku, do akej miery si pacientka želá či neželá "maximálnu terapiu".

Aj u staršej pacientky vo včasnom štádiu choroby a vysokým rizikom pripadá do úvahy chemoterapia. Ak sa už v roku 1992 (3, 4) hovorilo o obmedzení takejto liečby len pre ženy s perspektívnou tolerabilitou, bolo toto doporučenie v marci 1995 (2) doplnené o dodatok, že len úplná plánovaná dávka cytostatik bude mať pre pacientku očakávaný prínos. Pacientky, ktoré vzhľadom na celkový zdravotný stav nesplňajú tento predpoklad, by mali byť liečené tamoxifénom. Vodítkom pri definícii sénia sú okrem biologického veku ženy jej sociálna aktivita ako aj očakávaná dľžka jej života (<10 rokov). Nové výsledky randomizovaných štúdií viedli k zmenám v odporúčaniach pre adjuvantnú liečbu mammárneho karcinómu v prípade pozitívnych lymfatických uzlín (tab.3). Štvoritá dávka adriamycínu a cyklofosfamidu (AC) v 3-týždňovom odstupe (zodpovedá cca 3 mesiacom liečby) sa pokladá za rovnako účinnú v porovnani s doposiaľ štandartnou liečbou cyklofosfamid /5 fluorouracil (CMF) v 6 cykloch (čo zodpovedá cca 6 mesiacom liečby). Pri voľbe cytostatík, hlavne u postmenopauzálnej pacientky, sa musia zohľadniť jej kardiálny status a event. ožiranie ľavej hrudnej steny. V súvislosti s týmto sú výhodné prednosti epirubicínu.

Chirurgická ovarektómia sa presadila ako štandartná operácia u premenopauzálnych žien s pozitívnymi hormonálnymi nádorovými receptormi. Radiačná kastrácia sa nepokladá za rovnako účinnú. Výsledky štúdií ovariálnej supresie LH-RH analógami ešte nie sú k dispozícii.

Pacientky s veľkým tumorom alebo rozsiahlym postihom lymfatických uzlín sú naďalej zaraďované do zvláštnej skupiny. Hlavne tu sa čaká na ďalšie výsledky kontrolovaných klinických štúdií. T.č. sú postupy s neoadjuvantnou (primárnou) chemoterapiou alebo s vysokými dávkami cytostatík (high-dose-chemoterapy) s následnou substitúciou kmeňových buniek či transplantáciou kostnej drene

ešte stále považované za experimentálne liečebné metódy. Rovnako so zavádzaním taxánov (paclitaxel, docetaxel) do adjuvantnej liečby mammárneho karcinómu sú dnes ešte malé skúsenosti na to, aby sa dali zverejniť jednoznačné odporúčanie.

Z iných prípadov sa v St. Gallene projednával hlavne duktálny

in situ karcinón (DCIS). Starostlivo provedená lumpektómia

s histologicky "čistými" okrajemi resektátu predstavuje chirurgický štandart liečby. Subkutánna mastektómia sa nepokladá za odôvodnenú. Axilárna lymfonodektómia sa v zásade neodporúča. Ožiarenie zvyškového prsníka, hlavne pri väčších léziach (>2,5 cm) by sa malo previesť po zodpovednom zvážení jeho prínosu a rizika. Systémová terapia DCIS tamoxifénom musí byť ešte overená v kontrolovaných klinických štúdiách.

Tab.3. Adjuvatná systémová liečba primárneho karcinóma prsníka

 (St.Gallen,1995)

_______________________________________________________________

 A.Pacientky s negatívnymi axilárnymi lymfatickými uzlinami (pNO)

 (histologicky je vyšetrených najmenej 10 uzlin)

 Malé riziko Stredné riziko

 (pT< 1 cm, ER+) (pT 1-2 cm,ER+,G1-G2)

Premenopauza žiadna liečba(?) tamoxifén

Postmenopauza žiadna liečba(?) tamoxifén

Sénium žiadna liečba(?) tamoxifén

________________________________________________________________

 B.Pacientky s nagatívnymi uzlinami a vysokýmm rizikom

 (pT» 2 cm, ER-,G2-G3) alebo s pozitívnymi lymfatickými uzlinami a:

 receptory negatívne (ER-) receptory pozitívne (ER+)

Premenopauza polychemeterapia polychemoterapia

 ________________ _________________

 ± tamoxifén  ± tamoxifén

 alebo ovarektómia pri

 pN+

Postmenopauza polychemoterapia tamoxifén

 ________________ _________

 ± tamoxifén* ± chemoterapia*

Sénium tamoxifén tamoxifén

 _________ _________

 (chemoterapia, ako to dovolí

 celkový zdravotný stav)

  = CMF x6, alebo AC (EC) x4

* = len v klinických kontrolovaných štúdiách

Literatúra

1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group: Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy. Lancet, 1992,339: 1-15,71-85. 2. Intarnational Consensus on "Risk adapted adjuvant therapy and breast cancer". St. Gallen, Switzerland, March 1995. 3. International Concensus on "Risk adapted adjuvant therapy and breast cancer". St. Gallen, Switzerland, February 1992. 4. Kaufmann, M., Pohlodek, K.: Primárny karcinóm prsníka. Súčasný stav liečby. Gynekolog, 2, 1993, s.32-36.

Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann, Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe der J. W. Goethe Universität Frankfurt/Main, Theodor Stern- Kai 7, 60596 Frankfurt/ Main, Deutschland